廖新波：管控“藥占比”無法根本解決醫(yī)療費用控制問題
日期：2015/5/27
日前，學(xué)生前來咨詢論文開題事宜，我給了她們一道題：請結(jié)合最近國務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院改革試點意見，整理一下你們對“藥占比”的認識，寫一篇論述文或以此作為論文的方向。以下是她們眼中的“藥占比”，畢竟她們閱歷尚淺，沒有醫(yī)院的經(jīng)歷，能夠?qū)懗鏊齻兊睦硇哉J識，難能可貴。
“藥占比”這個問題看似很簡單，也許在國外根本不作為政府管控的指標。但是，一旦成為管控的指標，說明問題很嚴重！它，不僅僅是經(jīng)濟指標，更是反映出整個系統(tǒng)的漏洞。若說“以藥補醫(yī)”是中國醫(yī)療體制的短板之一，那么，“藥占比”應(yīng)該是長板上的“空洞”。這個長板就是醫(yī)院一直在追求的經(jīng)濟目標，這個“洞”的位置受到政策的影響，可深可淺，可大可小，可控性很強。
大凡一個醫(yī)生看病治療，對癥是第一原則，不應(yīng)該受其他政治、經(jīng)濟和人文因素影響。如果要考慮第二因素的話，當然就是病人能否承當。當年的白求恩大夫提出“最需要醫(yī)療的人，正是出不起醫(yī)療費的人，這些人往往等到病得積重難返的時候才來看病！”這是政府和社會要考慮的醫(yī)療保障問題。為什么在中國的醫(yī)療體制上要把降低“藥占比”提出來呢？單純的“藥占比”下降有意義么？作為政策制定者必須思考！
為逐步緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，近年來，黨中央國務(wù)院一直鼎力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地衛(wèi)生主管部門也在積極實踐，探索改革新路子、新舉措。其中首當其沖的就是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，壓縮藥品費用的不合理增長空間，降低患者醫(yī)療費用，減輕老百姓看病的負擔(dān)。日前國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，力爭到2017年，試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。
“藥占比”是當下醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生行政部門把藥占比作為考核醫(yī)院的一項重要指標，而“藥占比”作為一個管理概念，也是衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素。所謂“藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，其計算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=藥品收入/(醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入)。提出控制藥占比的方法作為解決群眾藥品費用偏高問題的一個嘗試，不可否認其初衷是好的，但其在基層執(zhí)行的效果如何？
自實施藥占比指標控制以來，經(jīng)常有醫(yī)療機構(gòu)藥占比下降的報道，醫(yī)療機構(gòu)間交流幾乎必談藥占比。據(jù)筆者調(diào)查，襄陽市兩家三級綜合醫(yī)院的藥占比實際為38.4%和36.2%，一家三級中醫(yī)院為38.4%，包括本院在內(nèi)的三家二級綜合醫(yī)院分別為35%、31%和21%，從以上數(shù)據(jù)大致可以了解到，各地在推行藥占比控制方面采取了相當嚴格的措施，達標率也喜人，甚至有的醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)據(jù)上遠低于《意見》中的指標。但更多的調(diào)查顯示，百姓對此并不買帳，因為實際上百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決。相反，藥占比指標的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為另一個極端。
其實，醫(yī)院要控制藥占比一點都不困難。比如多開一些檢查，像神經(jīng)外科病人會做CT，核磁共振等一系列檢查，這些檢查費用都相對比較高，無形中就降低了藥占比。藥占比管制可能產(chǎn)生檢查需求誘導(dǎo)，與管制前相比，患者檢查數(shù)量及檢查支出都增加，并且檢查需求誘導(dǎo)將隨著管制強度的增大（即管制所要求的藥占比變小）而增加。或者，為使藥占比達標，醫(yī)生可以通過開“小處方”來實現(xiàn)，鼓勵患者自備藥物、憑處方到藥店買藥等辦法，這樣藥品使用量將可能被迫過度減少，此時患者將極有可能處于“用藥不足”（即實際用藥量低于臨床最優(yōu)的用藥水平）。“過度檢查”和“用藥不足”無疑都將給患者造成無謂的傷害（負效用），并帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。假如不綜合考慮總費用，不強化對診療合理性的評估，不改良醫(yī)保付費方式，只是機械地考核藥占比，醫(yī)院則有太多辦法來應(yīng)對。
再如，有些醫(yī)院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入，另一方面，在藥品采購、藥品公示、藥品動態(tài)監(jiān)控、抗菌藥物分級管理等環(huán)節(jié)制訂一系列相應(yīng)管理制度，采取綜合管理措施，同臨床各科室負責(zé)人簽訂責(zé)任狀，確保對藥占比的綜合管控。實行藥占比控制考核，醫(yī)院規(guī)定各科室的具體藥占比指標，外科系統(tǒng)定位40%，內(nèi)科45%，而腫瘤內(nèi)科、感染科等以藥物治療為主的科室為50%。對臨床各科的用藥比例核定基數(shù)按月考核，并將藥占比與績效分配掛鉤。對于超過藥占比基數(shù)的科室，按超過水平加倍扣績效獎，藥占比每超1%，扣除科室績效獎2%；同時，對未按醫(yī)保用藥規(guī)定的醫(yī)師，藥占比超標而造成醫(yī)院被罰現(xiàn)象，直接從當事人績效獎中等額扣除。這樣把藥占比考核與績效獎掛鉤，最終只會誘導(dǎo)醫(yī)生的行為偏離純粹的對癥下藥，變成對“政”下藥，結(jié)果患者的病沒有得到最好或者說最恰當?shù)闹委煟瑥亩旨觿×丝床‰y的窘境。
所以說，對醫(yī)院而言，藥占比管制政策雖然在某些情況下對藥品支出和醫(yī)療費用有所抑制，但它本身是低效率的，其根源在于管制產(chǎn)生了新的醫(yī)療行為扭曲，管制本身并未改變醫(yī)院的行為目標——利潤，而只是改變了其行為面臨的約束——藥占比上限。為了達到管制要求并盡量維持豐厚的藥品利潤，醫(yī)院的理性選擇是適度減少分子（藥品銷售）同時盡量擴大分母（誘導(dǎo)檢查需求），這就是管制導(dǎo)致行為扭曲的內(nèi)在機制。
因此，藥占比管制并不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費用控制問題，反而使醫(yī)院陷入越“管”行為越扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。筆者認為，片面地強調(diào)藥占比管制政策不僅不值得提倡，反而應(yīng)該深入反思和調(diào)整。
信息來源：廖新波
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