安徽正式推廣天長模式，但真能推嗎？
日期：2018/6/5
5月8日，安徽省人民政府辦公廳印發(fā)了《2018年綜合醫(yī)改重點工作及任務(wù)清單》（以下簡稱《清單》），《清單》把“推廣縣域醫(yī)共體建設(shè)天長模式”作為“提升縣域醫(yī)共體建設(shè)水平，構(gòu)建具有安徽特色的農(nóng)村分級診療新模式”在“鞏固現(xiàn)有醫(yī)改成果”中列為第一位的第一項任務(wù)擺在最為重要的位置。
不久前，國務(wù)院表彰的全國38個公立醫(yī)院綜合改革先進地區(qū)，其中也包括安徽省天長市。5月11日，國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家衛(wèi)健委副主任王賀勝還特別點名了福建省三明市、安徽省天長市、湖南省株洲市和甘肅省慶陽市四個地區(qū)進行表揚。王賀勝表示，這些先進地區(qū)的經(jīng)驗在全國具有重要的推廣價值。他認為，安徽天長市探索建立的縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，實現(xiàn)了分級轉(zhuǎn)診、減輕患者負擔(dān)、減支醫(yī)保基金的目的。
因此，安徽省下硬茬對近年來改革成型的有效做法，持續(xù)鞏固完善，全面推廣實施天長醫(yī)共體模式，筑牢安徽醫(yī)改樣板，講好安徽醫(yī)改故事，也在情理之中。
其實，早在2017年3月，時任安徽省省長的李國英就帶領(lǐng)有關(guān)部門赴天長市調(diào)研，準備把天長模式在全省推廣，希望讓“盆景”變成“風(fēng)景”。
從《清單》看，安徽這次全面推廣實施天長醫(yī)共體模式，主要列出了三項任務(wù)：
一是實行醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算包干支付，實現(xiàn)全省縣（市、區(qū)）全覆蓋；前三批試點縣每縣至少建成1個人財物統(tǒng)一管理的緊密型縣域醫(yī)共體。支持社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)共體建設(shè)。
二是整合縣鄉(xiāng)兩級藥品采購平臺，建設(shè)醫(yī)共體中心藥房，完善縣鄉(xiāng)村一體化藥品供應(yīng)保障體系。
三是建設(shè)縣域健康信息平臺，確保實現(xiàn)緊密型醫(yī)共體內(nèi)診療信息聯(lián)通共享。
不可否認，安徽這次提出的全面推廣實施天長醫(yī)共體模式三項任務(wù)很接地氣，一定是經(jīng)過醫(yī)共體建設(shè)實踐后得出來的不可多得的“經(jīng)驗”結(jié)晶。
為什么這么說呢？因為要實現(xiàn)天長醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村“一條心”，縣域內(nèi)“大小醫(yī)院一個碗里吃飯”的目標(biāo)，必須實行醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算包干支付，讓醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理，必須徹底改革人事分配制度，實現(xiàn)人財物由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理，也就是建成緊密型縣域醫(yī)共體。必須打破最最基本的兩個“障礙”，一個是藥品目錄不統(tǒng)一，另一個是診療信息不連通，所以這次安徽提出整合縣鄉(xiāng)兩級藥品采購平臺，完善縣鄉(xiāng)村一體化藥品供應(yīng)保障體系。 建設(shè)縣域健康信息平臺，確保實現(xiàn)緊密型醫(yī)共體內(nèi)診療信息聯(lián)通共享。
必須肯定，安徽這次在全省全面推廣實施天長醫(yī)共體模式，是做出了積極的政策安排，但還必須承認，僅僅做到以上三點還不夠，僅僅只能算實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村“一條心”的必要條件而不是充分條件。距離實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從以治病為主轉(zhuǎn)變?yōu)?/span>以健康促進為主還有很遠的路要走，而且按照“縣域醫(yī)共體”這種路子走下去，能不能實現(xiàn)，也還是一個大問題。
為什么這么說呢？
一是按照國家對縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位看，他們承擔(dān)的職能任務(wù)不同，因此功能也不同。讓功能任務(wù)不同的三級醫(yī)療機構(gòu)“一條心”，難。國家規(guī)定，農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以縣級醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)。
縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負責(zé)以住院為主的基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。
按照這一規(guī)定，縣級醫(yī)院主要是“診治疾病”，其生存的法則就是多收治病人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是防治結(jié)合，其生存法則“湊合著防”并“湊合著治”。沒有一個“好”的利益分配機制，不能解決防與治這一對矛盾，就那一讓他們“同心同向同力”。
因此，當(dāng)下這種農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能定位不調(diào)整，機制建立不起來，就無法實現(xiàn)真正意義上醫(yī)共體。何況在縣域內(nèi)，縣級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院功能也不同，實力有差距，而且有時候差距還很大，怎么牽頭組建醫(yī)共體？患者又如何選擇就診？醫(yī)保費用又怎么公平合理劃分？幾家醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體又怎么實現(xiàn)利益平衡？
二是縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的面臨的現(xiàn)實困難和問題不同，必須智慧地去研究解決。當(dāng)前，全國很多地方都一樣，縣級醫(yī)療機構(gòu)是公益二類事業(yè)單位，人員工資和事業(yè)經(jīng)費，國家財政大部分不負擔(dān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公益一類事業(yè)單位，正式人員工資由財政保障，但經(jīng)費不保障，村衛(wèi)生室干的事的“基本醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)”，但村醫(yī)的身份是“農(nóng)民”，實際上并不是國家干部，沒有編制、養(yǎng)老、工資保障。在人員管理、薪酬待遇、單位發(fā)展等方面面臨著紛繁復(fù)雜的不一樣的困難和問題。因此，要實現(xiàn)真正意義的醫(yī)共體恐怕太難。估計，當(dāng)下在政府高壓下的醫(yī)共體難保不是“貌合神離”、捆綁夫妻？
三是按照縣域醫(yī)共體要建成服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體的設(shè)想，目前的安徽天長模式并不成熟，并不具備復(fù)制價值。中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文撰文提出，醫(yī)改的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革。在構(gòu)成醫(yī)療體制的醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方中，醫(yī)院占絕對支配地位，患者永遠處于弱勢，醫(yī)保僅是第三支付方，其回旋余地僅能對自己的控費機制和付費機制進行“小打小鬧”的調(diào)整，對矛盾主要方面的醫(yī)院幾乎是完全無能為力的。
他認為，由于“公立醫(yī)院改革沒有任何起色”，所以，包括安徽“天長模式”在內(nèi)的任何模式，基本都沒有普遍意義，沒有可復(fù)制性，長期看甚至是不可持續(xù)的。
以筆者看，從目前情況看，所講的“服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體”恐怕不是發(fā)自肺腑的聲音。至少，目前的醫(yī)共體模式在三個方面看不出能增添動力。
一是誰來“強基層”？基層不強，分級診療能實現(xiàn)嗎？不久前，國家衛(wèi)健委已經(jīng)意識到：沒有基層基本的醫(yī)療服務(wù)，老百姓就不會有好的獲得感。因此，必須提高基層的基本醫(yī)療服務(wù)能力。而醫(yī)共體模式并沒有給強基層以動力。
二是費用可以節(jié)省，因為花自己的錢（實行醫(yī)保基金按人頭總額預(yù)算包干支付）辦別人的事（給病人診治疾病）錢倒是省下來了，但會不會出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“短斤少兩”？會不會出現(xiàn)更多的安全隱患？
三是不同的縣級醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)共體，會不會人為地限制病人的醫(yī)療服務(wù)？會不會侵犯患者的“自主擇醫(yī)權(quán)”，會不會因為謀求利益最大化進而侵犯患者的生命健康權(quán)？
信息來源：萬英會
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