獨(dú)家 | 胡靜林：國家醫(yī)保局首任掌門人的選擇題
日期：2018/6/5
機(jī)構(gòu)改革后，25個(gè)需要新掛牌的部門中最后一個(gè)確定的國家醫(yī)療保障局終于“三定”。新任局長的背景、工作履歷、與醫(yī)療口交集等諸多線索都值得玩味。醫(yī)療控費(fèi)的“三明模式”會(huì)多大程度上復(fù)制到全國？
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5月31日，機(jī)構(gòu)改革中需要重新掛牌的25個(gè)國家部委中最后一個(gè)揭牌部委——國家醫(yī)療保障局（簡(jiǎn)稱國家醫(yī)保局）終于揭開了面紗，并迎來首位掌門人——原財(cái)政部副部長胡靜林。這位改革開放以來權(quán)力最大的醫(yī)保主管部門主官，將面臨一道選擇題：究竟是更依賴“市場(chǎng)之手”還是“政府之手”，來完成黨中央、國務(wù)院交付的使命，進(jìn)行一場(chǎng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)的綜合改革。
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公立醫(yī)院改革：3/4任務(wù)與醫(yī)保局有關(guān)
呼吸病臨床專家孫鐵英，沒有想到坐在她對(duì)面那位鬢角泛白、笑容可掬的官員，在三個(gè)多月后，會(huì)轉(zhuǎn)身一變，成為掌控中國99萬家各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“定價(jià)權(quán)”、“采購權(quán)”和“支付權(quán)”的強(qiáng)勢(shì)部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。
2018年2月，新一屆全國人大、全國政協(xié)大會(huì)召開前夕，按照慣例，受財(cái)政部委托，時(shí)任財(cái)政部長副部長的胡靜林前往農(nóng)工黨中央機(jī)關(guān)，拜訪兩位級(jí)別高于自己的民主黨派中央領(lǐng)導(dǎo)人——農(nóng)工黨中央常務(wù)副主席何維、農(nóng)工黨中央副主席兼秘書長曲鳳宏。
就在這場(chǎng)內(nèi)部座談會(huì)上，再次當(dāng)選全國政協(xié)委員的孫鐵英，代表醫(yī)藥衛(wèi)生界農(nóng)工黨員發(fā)言。此前兩年的全國兩會(huì)期間，孫鐵英連續(xù)呼吁財(cái)政部門在公立醫(yī)院取消藥品加成之后，加大財(cái)政支持力度。胡靜林笑著聆聽孫鐵英的發(fā)言。一個(gè)月后，孫鐵英的新提案廣受媒體關(guān)注，名為《破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，實(shí)施科學(xué)合理的綜合醫(yī)改措施》。
“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”被原國家衛(wèi)生計(jì)生委視為過去五年醫(yī)改的首要成就。而“科學(xué)合理的綜合醫(yī)改”，則被原國家衛(wèi)生計(jì)生委多位專家視為超出了衛(wèi)生部門的能力范圍。正因此，2018年國務(wù)院《政府工作報(bào)告》要求：深化公立醫(yī)院綜合改革，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革。
耐人尋味的是，除了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革之外，另外三項(xiàng)改革：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定與調(diào)整、藥品流通中的集中招標(biāo)采購、醫(yī)保支付方式改革，全都與胡靜林?jǐn)M執(zhí)掌的國家醫(yī)療保障局有關(guān)。
“我們醫(yī)療界很多人希望（原）衛(wèi)生部的人出來當(dāng)國家醫(yī)保局長，我倒是覺得，局長不一定非得當(dāng)過大夫。”孫鐵英依然對(duì)首任國家醫(yī)保局長充滿期待，一是希望他能把上調(diào)過一次的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，繼續(xù)捋順定價(jià)機(jī)制，“住院區(qū)的特護(hù)費(fèi)從9塊錢上調(diào)到21塊錢，仍然偏離醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值”；二是希望他能夠明確醫(yī)保基金的保障范圍，“都知道不可能100%保障所有人的需求，但百分比具體定在多少，大家都說不清楚”。
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“想不到！”一位資深醫(yī)改專家如此評(píng)價(jià)胡靜林?jǐn)M任國家醫(yī)保局局長。
過去3個(gè)多月來，健康點(diǎn)訪談過20多位醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保界專家，均未在國家醫(yī)保局長的名單中出現(xiàn)過“胡靜林”三字。光就履歷而言，胡靜林并無醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥任何一個(gè)領(lǐng)域的從業(yè)經(jīng)歷——這是上述專家錯(cuò)失擬任醫(yī)保局長正確答案的首要原因。
財(cái)政部官網(wǎng)簡(jiǎn)歷顯示，現(xiàn)年54歲的胡靜林是經(jīng)濟(jì)學(xué)背景出身，從中國人民大學(xué)工業(yè)經(jīng)濟(jì)系、勞動(dòng)人事學(xué)院研究生畢業(yè)，博士學(xué)位。在調(diào)入財(cái)政部之前，他曾在原國家國有資產(chǎn)管理局任職6年，官至企業(yè)司副司長。這段光陰，他與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和產(chǎn)業(yè)，毫無交集。
1998年，胡靜林開啟了在財(cái)政部的20年職業(yè)生涯。他先后在財(cái)產(chǎn)評(píng)估司、經(jīng)濟(jì)建設(shè)司任副司長。2004年起，他先后踏上經(jīng)濟(jì)建設(shè)司司長、辦公廳主任這兩個(gè)正廳局級(jí)崗位。2009年，他升任副部長級(jí)，任財(cái)政部部長助理、黨組成員。
截至擬任國家醫(yī)保局局長之前，從部長助理到副部長，胡靜林已在副部級(jí)崗位上呆了9年，其間輔佐了謝旭人、樓繼偉、肖捷、劉昆等四任財(cái)政部長。也正是這九年間，健康點(diǎn)梳理大量官方文獻(xiàn)獲悉，胡靜林有一條與醫(yī)療衛(wèi)生的暗藏線索。
盡管與醫(yī)療衛(wèi)生更直接相關(guān)的財(cái)政部社會(huì)保障司由另外的副部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管，但胡靜林兼任了國務(wù)院議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要崗位——國務(wù)院扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組（簡(jiǎn)稱扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組）副組長。這個(gè)早在1986年就成立的機(jī)構(gòu)，組長是國務(wù)院副總理，胡靜林是其中財(cái)政部的唯一代表。
隨著“巡視全覆蓋”的中央要求在扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組得到貫徹，胡靜林被任命了一個(gè)“狠角色”——扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組巡視組組長。黑龍江省政府官網(wǎng)顯示，2017年7月，胡靜林率巡查組對(duì)黑龍江省脫貧攻堅(jiān)問題整改和任務(wù)落實(shí)情況開展巡查，要求對(duì)方不斷提升精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧水平。比胡靜林高半級(jí)的黑龍江省時(shí)任省長陸昊坐在對(duì)面承諾，對(duì)因病致貧等突出問題采取有效措施。
在巡視周期之外，胡靜林長期關(guān)注農(nóng)村的健康扶貧問題。2018年1月，胡靜林與扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組同事前往云南省怒江州。在福貢縣匹河怒族鄉(xiāng)托坪村，胡靜林來到村衛(wèi)生室，與鄉(xiāng)村醫(yī)生李小杉親切交談，詳細(xì)了解診療服務(wù)、基本藥物制度、村醫(yī)待遇等情況，“得知李小杉已從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作整整20年時(shí)，胡靜林高度贊揚(yáng)了他扎根基層服務(wù)群眾的奉獻(xiàn)精神”。
正是在孫海英呼吁關(guān)注公立醫(yī)院綜合改革的今年全國兩會(huì)期間，胡靜林則探討了醫(yī)療衛(wèi)生改革的重大問題——農(nóng)村醫(yī)療與健康扶貧。在回答中外記者提問時(shí)，他表示，2018年中央財(cái)政安排的專項(xiàng)扶貧資金1061億元。他特地補(bǔ)充了一句，如果加上用在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等方面的扶貧投入，這個(gè)規(guī)模更大。
“近年來中央財(cái)政對(duì)扶貧的投入是超常規(guī)的。”胡靜林說。
他當(dāng)時(shí)也許沒想到，自己即將帶領(lǐng)國家醫(yī)保局，接下“深入推進(jìn)健康扶貧”這個(gè)國務(wù)院《政府工作報(bào)告》的分工任務(wù)。
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團(tuán)隊(duì)：跨部門協(xié)作機(jī)制待建立
作為“醫(yī)界門外人”，胡靜林并不孤單。
健康點(diǎn)從上述消息渠道獲悉，其中擬任命的3位副局長，正好來自于被國家醫(yī)保局整合職能的三個(gè)部委。不過，3位副局長的業(yè)務(wù)分工，仍未公開。
2018年3月，全國兩會(huì)期間，“國家醫(yī)療保障局”七個(gè)字首次亮相。這個(gè)部門既不劃歸人力資源和社會(huì)保障部（簡(jiǎn)稱人社部），也不劃歸新組建的國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委），而是成為獨(dú)立于上述兩個(gè)部委的國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。
在此期間，獲得全國人大代表們審議通過的《關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明》解釋說，國家醫(yī)療保障局“將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合”。
擬任命的3位副局長中（排名不分先后），陳金甫來自于人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司，是擬任管理層團(tuán)隊(duì)中，唯一一位與醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)直接相關(guān)的官員。他多次圍繞醫(yī)保支付方式改革公開發(fā)聲。
2017年，健康點(diǎn)報(bào)道了陳金甫在一次公開論壇上的講話。他提到，過去近十年，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平始終保持兩位數(shù)增長，從2010 年的 1490 元增長至2015 年的 2952 元，年均復(fù)合增長率達(dá)到 14.7%。他特意提到，“目前的醫(yī)療費(fèi)用中，30%是浪費(fèi)的”。
在機(jī)構(gòu)改革之前，原人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司被視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主要推動(dòng)方。由人社部牽頭起草、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。
另一位擬任副局長李滔，兼具中央、地方和不同類型機(jī)構(gòu)的工作履歷——大城市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人（武漢市衛(wèi)生局長）、原衛(wèi)生部（原國家衛(wèi)生計(jì)生委）直屬政策研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任）、分級(jí)診療主管司局負(fù)責(zé)人（基層衛(wèi)生司司長）。分級(jí)診療，被官方文件視為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱新一輪醫(yī)改）的第一要?jiǎng)?wù)。
李滔與醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生的交集，在于基層衛(wèi)生司合作醫(yī)療處管理著中國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）業(yè)務(wù)。由同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長方鵬騫主編的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2016》提到，長期以來，衛(wèi)生行政部門“一手托兩家”的新農(nóng)合管理模式，一方面要控制醫(yī)藥費(fèi)用過度增長，確保新農(nóng)合基金的收支平衡，另一方面又要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展，容易造成新農(nóng)合的監(jiān)管措施難以真正落實(shí)。
2016年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，標(biāo)志著“二險(xiǎn)合一”正式啟動(dòng)。文件提出，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分別歸衛(wèi)生口、社保口兩大部門主管，如今統(tǒng)一劃歸新組建的國家醫(yī)保局主管。
還有一位擬任副局長，是國家發(fā)展改革委副秘書長施子海。他的前一份職務(wù)是價(jià)格司司長，分管藥品和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。不過，中國大部分藥品的定價(jià)權(quán)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化。早在三年前，國家發(fā)展改革委印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見》，提出自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。但是，作為折中方案的一部分：“專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格。”
專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品的價(jià)格談判機(jī)制未來如何具體設(shè)計(jì)，牽扯到千億級(jí)的中國創(chuàng)新藥市場(chǎng)。2017年11月，由國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)所在的四大行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《提高創(chuàng)新藥物可及性，助力健康中國》呼吁，對(duì)于順利通過國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄談判的創(chuàng)新藥品，在醫(yī)院層面，“不應(yīng)再次開展價(jià)格談判”。如果短期內(nèi)做不到的話，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的談判應(yīng)遵守帶量采購及談判利潤再分配的規(guī)則，避免醫(yī)院過度依賴藥品差價(jià)維持運(yùn)營”。
然而，和其他國務(wù)院新組建的部門一樣，他們要經(jīng)歷長短不一的過渡期，在這段時(shí)期內(nèi)，他們是沒有法定辦公人員的“光桿司令”。國家醫(yī)保局的司局級(jí)單位、處級(jí)單位的職責(zé)、機(jī)構(gòu)、人員，有待中央“三定”規(guī)定予以敲定。“三定”規(guī)定是指某個(gè)行政機(jī)構(gòu)關(guān)于主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員編制的規(guī)定。國務(wù)院副總理韓正對(duì)此指出，要理順部門職責(zé)關(guān)系，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮。
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從現(xiàn)在起，到“三定方案”頒布時(shí)止，擺在胡靜林和他的同事們面前的第一要?jiǎng)?wù)，是明確國家醫(yī)保局的風(fēng)格和打法。
3月22日，在新華社發(fā)表的《〈深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案〉誕生記》中提到，新組建的國家醫(yī)療保障局，就吸收了基層探索經(jīng)驗(yàn)。該文章說：“福建三明，過去醫(yī)保虧損嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾突出。幾年前圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，獲得了“藥價(jià)下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈”三贏。如今，這一經(jīng)驗(yàn)被方案借鑒。”
福建三明經(jīng)驗(yàn)，被醫(yī)藥界稱為“三明模式”。2016年12月，來自華潤雙鶴戰(zhàn)略管理部的一份醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)研究報(bào)告顯示，三明市以國產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)作為醫(yī)保支付價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是部分跨國藥企的產(chǎn)品開始出現(xiàn)價(jià)格“跳水”。
“改革一定要有一方犧牲利益。”國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下屬一位研究機(jī)構(gòu)的專家告訴健康點(diǎn)，三明把刀砍向了藥品，讓利給了醫(yī)生，病人從自己的藥費(fèi)來看，似乎沒有得到什么好處。但病人的獲益是，比以前少吃藥了。至于這一改革與居民健康水平的關(guān)系，該專家認(rèn)為，還要再觀察一段時(shí)間，看五年之后，當(dāng)?shù)氐娜司鶋勖⑺劳雎实戎笜?biāo)出現(xiàn)哪些變化。
不過，這位專家承認(rèn)：“三明改革的精細(xì)化（程度）還不夠。”與其說結(jié)果正義，這更像是一個(gè)程序正義的命題，也就是說，在推動(dòng)醫(yī)改的過程中，“政府之手”和“市場(chǎng)之手”各自擺放在什么位置，才是合乎法律和制度的。
在健康點(diǎn)的攜手推動(dòng)下，全國政協(xié)委員、致公黨上海專職副主委馬進(jìn)教授草擬了全國政協(xié)大會(huì)發(fā)言《優(yōu)化醫(yī)保目錄推進(jìn)健康精準(zhǔn)保障》。馬進(jìn)提出，從中央到地方的各級(jí)醫(yī)保部門，尚未全面建立面向社會(huì)的公開征求意見機(jī)制，醫(yī)保目錄決策機(jī)制尚未從“行政主導(dǎo)，內(nèi)部決策”轉(zhuǎn)型至“專家共治，社會(huì)參與”。馬進(jìn)建議，設(shè)立國家及地方醫(yī)保用藥目錄專家委員會(huì)，吸納包括腫瘤臨床醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新藥研發(fā)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的各領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)入委員會(huì)，并向全社會(huì)公開評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和流程。
然而，在支付方、采購方和監(jiān)管方之外，國家醫(yī)保局和擬任局長胡靜林還背負(fù)了支持特定產(chǎn)業(yè)等更多眾望。比如：
——支持社會(huì)力量增加醫(yī)療等服務(wù)供給。……支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展。鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合。（國家醫(yī)療保障局等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，國務(wù)院，《關(guān)于落實(shí)〈政府工作報(bào)告〉重點(diǎn)工作部門分工的意見》）
——支持新藥臨床應(yīng)用。完善醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)談判機(jī)制，及時(shí)按規(guī)定將新藥納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，支持新藥研發(fā)。各地可根據(jù)疾病防治需要，及時(shí)將新藥納入公立醫(yī)院藥品集中采購范圍。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購和使用療效明確、價(jià)格合理的新藥。（中辦、國辦，《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》）
但健康點(diǎn)訪談的一些醫(yī)保官員和專家并不認(rèn)可。
改組前的某省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處一位處長表示，醫(yī)保基金的定位是社會(huì)保險(xiǎn)基金，而非產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金，不宜越權(quán)去參與到對(duì)特定產(chǎn)業(yè)的鼓勵(lì)或限制過程中。“我們積極地響應(yīng)國家的相關(guān)政策，包括醫(yī)保配合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策。但醫(yī)保政策的首要目標(biāo)，是站在參保人員的立場(chǎng)，確保醫(yī)保基金的有效使用，優(yōu)先保障老百姓看得起病。”這位官員說。
對(duì)此，胡靜林有據(jù)可查的第一份公開文獻(xiàn)，發(fā)表于1989年，作為當(dāng)時(shí)新成立的國家國有資產(chǎn)管理局的工作人員，從國有資產(chǎn)管理的角度，他和回應(yīng)了政府與市場(chǎng)邊界的定位問題——
“國家和企業(yè)之間在財(cái)產(chǎn)的占有、使用和處分上，不再是行政隸屬關(guān)系，而是一種財(cái)產(chǎn)關(guān)系。”“形成了‘國家調(diào)節(jié)市場(chǎng)、市場(chǎng)引導(dǎo)企業(yè)’的運(yùn)行機(jī)制。”
此后10年間，胡靜林先后著（譯）有《國有企業(yè)改革和途徑》、《美國聯(lián)邦政府預(yù)算》等多部論著。今天看來，如何像花好財(cái)政預(yù)算一樣花好醫(yī)保基金的錢？如何像國有企業(yè)改革一樣制定公立醫(yī)院綜合改革的支付政策？擺在這位中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院的經(jīng)濟(jì)學(xué)博士面前。
只有時(shí)間，知道答案。
（本文所述內(nèi)容，除引用自實(shí)名或匿名消息來源外，均引用自各級(jí)黨政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體等官方網(wǎng)站的公開資料。）
信息來源：健康點(diǎn)
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