當(dāng)前醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)，一個(gè)重要原因是部門之間的扯皮，而其中最關(guān)鍵的又是醫(yī)保和醫(yī)療、醫(yī)藥管理體制的分割。從十九大到現(xiàn)在，一直有關(guān)于我國(guó)醫(yī)保管理部門如何設(shè)置的爭(zhēng)論（例如“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”微信號(hào)在十九大之后仍發(fā)表過(guò)多篇文章，反對(duì)另設(shè)醫(yī)保管理部門），這就體現(xiàn)了問(wèn)題的復(fù)雜性。這種復(fù)雜性，既有認(rèn)識(shí)上的原因，也有部門利益的原因。
這次改革之前，原有關(guān)部門把醫(yī)療保障定位為“購(gòu)買者”的角色，認(rèn)為這是“市場(chǎng)化”的手段，醫(yī)保是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是博弈的關(guān)系。這種定位，從理論和實(shí)踐上都是不準(zhǔn)確的，也是導(dǎo)致看病難、看病貴在行政體制上的根源。
從理論上看，同直接投入和舉辦公立醫(yī)院相比，“政府購(gòu)買服務(wù)”是一種成本較高、宏觀效率較低的模式。人類歷史上最早出現(xiàn)的醫(yī)療保障模式正是社會(huì)保險(xiǎn)+競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)院，實(shí)踐證明，由于醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性和信息不對(duì)稱，政府僅僅靠保險(xiǎn)支付來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)院行為，并不能達(dá)到目標(biāo)，而是有很高的交易成本。正是為了解決這種問(wèn)題，公立醫(yī)院這才應(yīng)運(yùn)而生。公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)，就是政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，贖買醫(yī)生和醫(yī)院利用信息優(yōu)勢(shì)逐利的行為，引導(dǎo)公立醫(yī)院符合健康導(dǎo)向和患者利益。對(duì)醫(yī)生設(shè)置正確的激勵(lì)機(jī)制，從源頭上避免醫(yī)生和患者產(chǎn)生利益沖突。三明等地改革的成功正是因?yàn)閺脑搭^上解決了醫(yī)生的激勵(lì)問(wèn)題，從而避免了在醫(yī)療服務(wù)的供給購(gòu)買和支付環(huán)節(jié)，巨大的交易費(fèi)用和浪費(fèi)。
從實(shí)踐上看，過(guò)去一段時(shí)間，醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈，成為推高醫(yī)療費(fèi)用的體制原因。在這種機(jī)制下，醫(yī)保實(shí)際上是一個(gè)“甩手掌柜”，醫(yī)保部門掌握大量資金，但是卻沒(méi)有責(zé)任對(duì)患者的健康和醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效負(fù)責(zé)，而只是對(duì)自己掌握基金的盈虧負(fù)責(zé)。只要自己的醫(yī)保基金不虧損，并不關(guān)心患者享受到多少福利，這就造成了醫(yī)保基金的使用效率低下、過(guò)度醫(yī)療等浪費(fèi)嚴(yán)重的狀況。
而福建三明市等地通過(guò)建立掛靠財(cái)政或者直屬政府的“醫(yī)保委”以及“醫(yī)保辦”，把過(guò)去分散在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療部門的管理職能結(jié)合起來(lái)，“醫(yī)保委”這個(gè)新部門，既管錢、又管藥品采購(gòu)、又管價(jià)格、又管服務(wù)監(jiān)管，這就把“管錢的人”和“管事的人”結(jié)合了起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢辦自己的事”，醫(yī)保委受政府的委托，既掌握納稅人的錢，又對(duì)老百姓的健康負(fù)責(zé)。因此，三明醫(yī)改取得了迄今為止全國(guó)醫(yī)改最突出的成效。
這些事實(shí)表明，醫(yī)改要成功，必須要解決醫(yī)保和衛(wèi)生部門更好地合作、協(xié)作、融合的問(wèn)題。特別是，下一步要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院投入和薪酬制度改革，就必須統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金和財(cái)政投入，這都需要體制上的重大調(diào)整。例如，醫(yī)保基金直接用于公立醫(yī)院日常收支差額和人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)所有進(jìn)入公立醫(yī)院的費(fèi)用由一個(gè)主體支付的“單一支付者”制度，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全面的預(yù)算管理。
現(xiàn)在很多人在爭(zhēng)論“德國(guó)模式”還是“英國(guó)模式”，這在目前沒(méi)有必要。不管將來(lái)是德國(guó)模式還是英國(guó)模式，首先都要加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，都要加強(qiáng)醫(yī)保和衛(wèi)生部門之間的協(xié)作關(guān)系。即使是實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)模式的德國(guó)模式，衛(wèi)生管理體制也是集中的，政府對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行和人員經(jīng)費(fèi)也是給予直接財(cái)政保障的。（參見(jiàn) 江宇：不完全契約和公立醫(yī)院的理論問(wèn)題——2016諾貝爾獎(jiǎng)的啟示，江宇：關(guān)于公立醫(yī)院改革的五個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)）
要調(diào)整就會(huì)有阻力。從三明醫(yī)改之日起，就有各種各樣的聲音。其中有些觀點(diǎn)是合理的，但也有些觀點(diǎn)是為了維護(hù)部門的利益。這次機(jī)構(gòu)改革，黨中央毅然決定新設(shè)醫(yī)保管理部門，這就體現(xiàn)了打破部門利益的決心。
相信新設(shè)立的醫(yī)保局，一定能夠超越部門利益，主動(dòng)胸懷大局，從“大衛(wèi)生、大健康”的理念出發(fā)，主動(dòng)同涉及“三醫(yī)”的其他部門協(xié)作好，形成醫(yī)改的合力，盡快結(jié)束三醫(yī)分割管理帶來(lái)的問(wèn)題。
