福建模式指向國家醫改風向？
日期：2018/6/12
5月31日，國家醫保局正式掛牌。據3月13日國務院機構改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議的方案，國家醫療保障局作為國務院直屬機構。醫療保障局不僅將“三?！苯y一在一個部門管理，還將國家發改委的藥品和服務價格職能、國家衛計委的藥品和耗材招標全部劃歸進來。
國家醫療保障局的組建形式、職能定位與福建省醫療保障管理委員會辦公室非常相似，醫保作為支付方將要主導藥品采購。這暗示著“福建模式”得到國家層面的認可，因此有必要仔細解析一下“福建模式”。
2017年2月4日，福建省醫療保障管理委員會辦公室發布《關于開展以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購工作的通知》，并于2017年3月8日正式公布了藥品聯合限價陽光采購目錄（第一批）及醫保最高銷售限價和醫保支付結算價，引起行業廣泛關注。最引發關注的是以下4個方面規則變革：
不同于7號文和70號文制定的五類采購方式，福建省藥品陽光采購分為：聯合限價陽光采購、應急特殊藥品陽光采購（臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品）和其他藥品陽光采購（涉及國家實行特殊管理的醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療放射藥品，免費治療的傳染病和寄生蟲病用藥、免疫規劃用疫苗、計劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點生產藥品、談判藥品等）三種。
聯合限價采購目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄，競價與談判并行，“雙信封”模式變為限價采購模式
為促進有效競爭并兼顧臨床合理用藥，將聯合限價陽光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過FDA認證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過仿制藥一致性評價和獨家生產（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。
對于非競爭性的藥品，在平臺上進行三輪的人機對話談判，依談判結果確定是否掛網。
對于競爭性的藥品，在平臺上通過三輪公開競價、充分競爭后，按價格從低到高保留若干家掛網。由醫療機構自行議價、陽光采購，聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫療機構采購的最高限價。
對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”編制，并按“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養性用藥”區分藥品屬性
按照通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝“四通用”原則進行分組競價。還創新性劃定了“治療性用藥”“輔助性用藥”及“營養性用藥”。對列入重點監控的藥品月銷售金額超過500萬元，以及每季度銷售金額前十名的輔助性用藥及營養性用藥實行階梯降價。
制定最高銷售限價和醫保支付結算價，差異化醫保支付價控制藥品支出
醫保最高銷售限價即按照藥品“四通用”原則，根據掛網企業最終報價，綜合考慮相關價格信息（如最低采購價、口岸價、出廠協議價等）確定的醫保定點醫療機構最高銷售限價。
醫保支付結算價是綜合藥品屬性（治療、輔助、營養）、藥品價格、基金承受能力等因素核定的納入醫保支付范圍的藥品費用結算標準：治療性用藥、基藥和低價藥的結算比例相對最高；其次是普通輔助藥；萬能輔助用藥和一般性營養用藥的結算比例相對較低。
全國各省藥品集中采購通常按照“通用名→劑型→規格→質量層次”的方式進行競價分組，而福建依據藥品通用名的不同給藥途徑（口服、注射、外用），除部分特殊情況外，不再區分劑型、規格、質量層次（專利、國家新藥、國家獎項等），競價組數量明顯減少，組內競價壓力增大。
三明市從2013年10月開始執行藥品限價采購，明確要求采購藥品由醫院申報，全部采用通用名，并嚴格執行“同一通用名藥品，注射劑型、口服劑型各采購一個品規；進口類再按注射劑型、口服劑型各采購一個品規”。
福建省的分組競價方案是三明規則的升級和完善。根據三明經驗，福建省中標藥品數量大幅減少，異型劑型、規格市場將得到規范，從而優化藥品結構，簡化采購和臨床用藥選擇。
加強價格限制，重點監控、輔助性、營養性品種降價壓力大
福建省藥品陽光采購規則設定的思路是“充分利用一切可能的價格信息，設計多種相互嵌套的價格關聯關系，調動各種采購主體的價格談判能力”。整體來看，福建省在全國最低價的基礎上進一步降價，但不同品種承壓有所差異：
一是進口藥品，受制于周邊國家價格、海關口岸價、醫保支付基準價等面臨較大壓力；
二是國產普通品種列入三輪競價，由于競價分組大幅減少，競價壓力將明顯增加，掛網品種數量明顯減少；
三是輔助用藥和營養性藥品面臨較大壓力，無論是限價采購目錄和限價規則，還是后期的使用中依舊銷售金額的階梯降價，輔助用藥和營養性藥品都面臨較大壓力。
量、價兩維度發揮控費作用，節約醫?；?/span>
國家層面的藥品醫保支付標準管理辦法仍未出臺，2016年12月人社部發布的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（征求意見稿）》提出“原則上按照通用名稱制定藥品醫保支付標準”。國際上參考定價的思路也并非孤立地針對不同廠牌制定藥品報銷標準，而是對藥品分組后將同組藥品間的報銷相互關聯。
目前，浙江、安徽等出臺了藥品醫保支付標準試點政策的省以省中標價分廠牌確定醫保支付標準，只有三明市按通用名制定醫保支付標準，且僅限于16個進口藥品。
福建省陽光采購中醫保支付結算價的制定借鑒了三明試點的經驗教訓，擴大了品種范圍，競爭性藥品按通用名支付，非競爭性藥品的支付標準不高于自身入選報價的70%和競爭性品種的150%，對于非競爭性藥品，超過醫保結算部分由患者自負；對競爭性藥品，高于醫保支付結算價的部分由醫療機構承擔。
從三明市進口藥品限價結算政策實施經驗來看，福建方案可以引導患者、醫生的藥品選擇，在用量控制上發揮作用。同時也調動醫療機構議價積極性，使企業有動力通過調低藥品價格以競爭中標和增加使用，通過價格維度發揮作用。量、價雙維度控費，有利于醫保基金的節約和有效使用。
福建省的陽光采購方案以醫保藥品支付結算為基礎，建立藥品聯合限價陽光采購機制，將過去相分離的招標、采購、使用、結算環節融為一體，從量、價兩個維度發揮醫保控費的作用，實現了“三醫聯動”的改革路徑。福建省2017年全年全省公立醫療機構藥品采購金額140.87億元，比2016年減少16.29億元，下降10.71%，擠壓了藥價虛高，為“騰籠換鳥”提供了空間。
作為第一批綜合醫改試點省份之一，“三明經驗”升級后的“福建模式”受到行業廣泛關注。業內人士對此次新規評價不一，評價包括“大躍進”、一致性評價通過前的過渡方案、行業風向標等。
盡管福建規則未來能否在國內復制推廣仍待檢驗，但在“三醫聯動”的醫改大趨勢下，對全國各省還是有積極的借鑒價值的。廣東、海南等分別于2017年建立了廣東省醫保基金管理中心（掛靠社會保險基金管理局）、海南省醫療保障管理局，承擔藥品采購、醫保支付標準談判的職責。
如今，由原衛計委主導多年的藥品集中采購，將正式由新組建的國家醫療保障局統管，也暗示著藥品現有的采購、使用、報銷體系將發生重大變化，醫保在未來的改革中將發揮更為重要的作用。
就在6月1日，福建省正式下發了《以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購動態調整規則》，其中的規則細節值得認真推敲和提前預案。福建模式的風向標作用不可小視，業內預計三季度福建將開始動態調整，需要密切關注。
信息來源：醫藥經濟報
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