信息化為醫(yī)保控費“添翼”
日期：2018/9/3
21世紀經(jīng)濟報道
醫(yī)保控費的信息化，顧名思義，就是用信息化的手段和方法，對醫(yī)療保險的支出進行管理控制，這就需要建立完善的醫(yī)保制度。
沒有完善的醫(yī)保第三方支付制度，就沒有明確的“委托-代理”關系，也就談不上可以成型的信息化外部激勵。從醫(yī)保系統(tǒng)的信息化發(fā)展水平看，我們大體上可以把醫(yī)保信息化分成四個階段：
第一個階段，醫(yī)保系統(tǒng)的建立期，大體從1998年到2003年。這一期間各地根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策開始逐步建立各自區(qū)域的醫(yī)療保險體制，從組織架構和資金統(tǒng)籌上完成初步的醫(yī)保體制，這一時期尚是初建期，還談不上什么信息化系統(tǒng)；
第二階段，金保工程的建設期，大體從2003年到2007年。隨著我國各地社保系統(tǒng)的建立，管理上需要一個自上而下的信息化系統(tǒng)。2003年8月，國務院正式批準建立金保工程，醫(yī)保信息化建設開始起步；
第三階段，醫(yī)保體制取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨著“新醫(yī)改”的推進，醫(yī)保覆蓋率和支付標準的逐步提高，醫(yī)保逐步承擔起我國醫(yī)療系統(tǒng)重要第三方支付的角色，醫(yī)保支付占醫(yī)療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%，個人支付占比從之前的超過50%，逐步下降到35%，醫(yī)院收入中醫(yī)保占比從之前的20%左右，逐步提高到50%左右，從我們的調(diào)研情況看，在個別地區(qū)，醫(yī)保支付甚至占到醫(yī)院收入的70%。這一階段雖然沒有在信息化建設上取得更大的進展，但其他方面的發(fā)展卻是為后面信息化的建設準備客觀條件；
第四階段，醫(yī)保控費系統(tǒng)的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。
醫(yī)保控費信息化的發(fā)展是符合客觀發(fā)展規(guī)律的。首先，醫(yī)保支付占比的提高，帶來醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的變化。隨著我國醫(yī)保支付比例的提高，首先帶來的就是醫(yī)保基金的支付壓力逐步加大。從各地醫(yī)保基金的運行情況看，每年尚有結余，但醫(yī)保基金的支出是剛性的增長，醫(yī)保基金覆蓋率總會達到某個極限，基金收入水平又受到當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的限制，各地醫(yī)保基金收支壓力在未來幾年不容小覷；
另外就是管理方式存在變革的需要。各地醫(yī)保中心配置不過十幾人，在醫(yī)保支付占比較小的時期，尚可以應付稽查的需要，但隨著醫(yī)保支付占比逐步提高，原有的管理方式已經(jīng)不能適應醫(yī)保控費的發(fā)展形勢。
其次，醫(yī)療信息化不斷提升，從外部準備條件。在醫(yī)保體制逐步建立的同時，醫(yī)療信息化的建設也是如火如荼的發(fā)展，以各地醫(yī)院HIS為主的醫(yī)療信息化水平已經(jīng)很高，各方面的底層數(shù)據(jù)已經(jīng)比較完備，這就為醫(yī)保控費的信息化準備良好的客觀條件；
最后，我國醫(yī)療體制“委托-代理”關系的從無到有，從小到大，各地醫(yī)保中心與醫(yī)院的關系逐步理順，具備我國特色的醫(yī)療系統(tǒng)第三方支付體制已經(jīng)確立。以上三個方面的情況為今后幾年醫(yī)保控費信息化奠定了基礎。
醫(yī)保控費信息化的建設具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向就是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的方式，而其中“醫(yī)保”是撬動整體醫(yī)療體制改革的杠桿。以建立醫(yī)保控費信息化系統(tǒng)為切入點，一方面可以對醫(yī)院各方面費用、醫(yī)生診療行為、醫(yī)生處方行為等進行有效的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控，為各項醫(yī)療體制改革提供數(shù)據(jù)基礎；
另一方面，通過醫(yī)保信息化系統(tǒng)，設計出良好的外部激勵制度，例如，對醫(yī)保各項政策執(zhí)行到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，縮短回款周期，實行必要獎勵，甚至提高總額預付的額度；對醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的醫(yī)保定點醫(yī)院，進行必要的懲罰，對不配合整改的醫(yī)院進行公示，甚至取消醫(yī)保定點醫(yī)院資格；擴大非公立醫(yī)院的醫(yī)保定點數(shù)量，對有特色科室的非公立醫(yī)院進行必要扶持；與衛(wèi)生系統(tǒng)信息化結合，設計合理的支付體系，發(fā)展遠程醫(yī)療服務和引導患者就近選擇醫(yī)院就醫(yī)等。以醫(yī)保控費信息化為核心的“醫(yī)保”改革可以激活醫(yī)改全盤，這也是形成未來具有我國特色的醫(yī)改可行方案之一。
醫(yī)保控費信息化建設甚至對我國醫(yī)療新技術的應用產(chǎn)生重要影響。筆者團隊最近研究了國外移動醫(yī)療和可穿戴設備發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)一半以上的移動醫(yī)療商業(yè)模式都依托于商業(yè)醫(yī)療保險公司，例如，WellDoc通過向保險公司收費的模式，進行糖尿病的管理；CardioNet 作為遠程心臟監(jiān)測服務提供商，也是通過向保險公司收費實現(xiàn)盈利。
從支付份額角度考慮，我國的醫(yī)保中心將承擔國外商業(yè)醫(yī)療保險公司的角色，是醫(yī)療新技術商業(yè)模式中十分重要的核心環(huán)節(jié)。通過建立統(tǒng)一的社會化醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，開放適當?shù)亩丝谠试S進行市場化開發(fā)，最后在下游形成豐富的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)集群，充分調(diào)動民營經(jīng)濟和社會力量，為共同降低全社會醫(yī)療成本，發(fā)展和諧的醫(yī)療體制貢獻力量。
信息來源：萬英會
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