凜冬將至？國家集中帶量采購震動百億醫藥市場，數萬醫藥代表或失業…
日期：2018/9/10
醫保局牽頭的11城市（4+7，京津滬渝+廣州深圳沈陽大連西安成都廈門）聯合集中帶量采購方案馬上就要出臺了。本次國家集中帶量采購方案主要脫胎于上海第三批帶量采購方案，主要針對于目前的通過一致性評價產品。方案提出“不分質量層次，唯一中標，60-70%市場份額”的思路，會讓通過一致性評價的產品在市場占有率及銷量方面有一個極大的飛越。
具體的方案因尚未確定且篇幅有限，就不在此詳加解析了，直接說說我的結論：醫保基金會節省上百億，外企的過期專利產品會損失上百億的市場，國內通過一致性產品個別產品在銷量上會有極大幅度的增長。
以目前通過一致性的產品來看，受到沖擊最大的外企產品可能如下（以心血管產品為例的不完全統計）：
醫療保障局設計這次采購政策最直接的出發點就是節省醫保基金。目前的醫保基金從參保人數來看已經沒有擴張的空間（雖然新農合合并進來，但可視為已參保人群），收入增長明顯放緩，而支出壓力隨著新產品準入、人口老齡化等因素不斷增大。按目前的趨勢下去，預計到本世紀中葉，醫保基金就面臨著穿底的壓力。在此嚴峻的形勢下，醫保基金必須要花費的更有效率才行。而改進支出的最有效的辦法無非3種：醫保支付方式改革（總額預算控制、多元化支付方式）、調整支出結構（如降低輔助用藥及過期專利藥的花費）、直接降低購買價格（招標降低價格或支付標準）。
降低原研藥價格從道理上來說無可厚非，國際上的普遍情況均是原研藥在專利過期后，因為低價仿制藥的上市而直接退出市場，即所謂的“專利懸崖”。之前，在國家發改委藥品政府定價的時代，也提出過通過政府定價來解決問題的方案，但因當時原研藥和國產仿制藥間普遍存在的巨大質量差異而放棄了。現如今，仿制藥一致性評價已經在逐步推進，可以認為此前的質量差異已經大幅縮小，而且給予通過一致性評價產品在準入方面的優待，也是國務院之前文件中明確提及的。
外企傳統營銷模式受到挑戰
目前外資藥企在華營銷的模式和世界上絕大多數國家都是一樣的，即通過醫藥代表向醫生傳遞產品信息而帶來處方和銷量。應該說這種營銷模式之所以能夠放之四海皆準是有其道理的，因為和其他很多學科不同，醫學在知識面上是以較高的速度在不斷進化的，沒有醫藥代表的臨床推廣，醫生很難對層出不窮的新藥有全面了解并且掌握其臨床應用。曾有數據表明，醫生獲取的新藥信息有超過60%來自于醫藥代表。而且新藥的臨床研究，同樣也離不開醫生的支持，很多產品的新適應癥，也是根據醫生的臨床實踐才加以進一步研究深化的。
在這種模式下，藥品營銷可以簡化為公式：銷量=醫藥代表效率×醫藥代表人數。而企業的成本在剔除研發成本之后，最大的成本即是人力資源成本，而生產成本相比起來幾乎可以忽略不計。根據以上的推導，很容易得出一個結論，即在效率相對固定的前提下，只要不斷的擴充醫藥代表人數，即可不斷的帶來銷量的提升。
該結論在世界范圍也造就了很多產品的銷量神話，如立普妥、修美樂等等。這些產品不僅僅是產品自身出色，同時也是因為醫藥代表出色的工作效率和龐大的醫藥代表人數，使得這些產品前后成為了世界冠軍。
但這個結論同時也有問題，即效率和醫藥代表人數的最大值，是和市場規模及競爭態勢相關聯的。這也很好理解，在市場規模方面，根據流行病學理論，每種疾病的發病率都是比較固定的，誠然隨著醫生診療水平的提高，在疾病的識別率和強化治療方面都可以擴大市場規模，然而最終還是會有個上限的；而競爭態勢一方面決定了mee-best會有最大的市場優勢，另一方面也決定了彼此之間的藥價差異不會過大。特別是國外的專利懸崖，一旦mee-best過了專利，支付方會立即傾向于支付該產品的仿制品，這也導致了如果mee-too和mee-better如果上市較晚，就很難在市場上占有一席之地。
中國過去的實際市場情況和國外有著非常大的差異，最主要的原因有以下幾點：一是醫保方在支付方面采取被動的按項目付費方式，即醫生開出多少處方，醫保幾乎只能被動買單，而且在取消藥品政府定價后，醫保方失去了一個很好的通過第三方直接降低藥價的手段；二是我國確實存在著較大的仿制藥水平的差異，根據丁香園的調查，80%以上的醫生均更傾向于使用原研藥，在這點上，醫保確實也不能過多的指責醫生缺乏成本控制意識，特別是在患者往往簡單的認為進口藥好，而醫患矛盾如此之大的環境下；三是中國的市場潛力實在是非常巨大，世界第一的人口基數并且走向老齡化社會，經濟已達到一定的水平雖然增長放緩但仍保持較高速度，可開發的市場潛力是非常巨大的。
綜合以上幾點市場情況，即使產品專利已經過期并有多家仿制，外企仍在中國建立起了非常龐大的銷售隊伍，凡是有慢病產品市場的外企，往往中國分公司的雇員都會成長為全球最多，因為通過流水線化的培訓達到一定的效率，人數的增長即可以帶來銷量的增長。
應該說，以上的模式在中國收獲了極大的成功，在收割大量處方的同時，外企通過維護專家在準入方面也占有非常明顯的優勢，比如從單獨定價政策，招標獨立質量層次，到目錄準入，一品兩規等，都擁有專家支持基礎。所以，很多國內公司也開始學習這一套“學術推廣”策略，應用在自身的仿制藥上，特別是擁有獨家熱門仿制品種的公司，會從外企直接挖人建立起類似的自營隊伍。推廣資料往往前面幾頁照搬原研產品的試驗，最后一頁再強調一下和原研的一致。這種全方位搭原研產品車的策略，往往也能取得較好的效果。
下面讓我們回到文章開頭的結論：本次11城市帶量采購模式將是一次非常恐怖的冰雪風暴，會非常直接地摧毀這種堆人數的營銷模式。由于外企和部分仿制藥企業在這11個城市醫藥代表人數眾多，在最壞的估計下甚至可能會導致幾萬人一夜之間失業。當然，短時間內形勢或許不會惡化的那么快，畢竟帶量采購只統計了上一年的用量，沒有考慮到未來一年市場的可能增長，而且，當產品市場份額本身低于30%的時候，受到的沖擊可能也會相對比較小。為了保持一定的用藥連續性，醫保肯定不會一竿子把原研產品全打死，但是一方面會制定相同的醫保支付標準，原研產品的自付金額會高出不少，另一方面也可能會采取直接壓低采購價格的做法，來縮小原研產品和仿制藥產品的價差。
國家集中帶量采購的市場應對之道
外企和部分仿制藥自營企業的應對策略可能會是以下幾點：上策是將現有老產品的代表轉到新產品組。不過壞消息是現在老產品的代表人數實在是太多了，往往是新產品的幾倍。好消息是無論審批還是醫保，未來新產品的準入速度肯定會進一步加快；中策是拓展二三線城市甚至更下層的市場，這點很多大外企已經在開始布局了，雖然采取的也是堆代表人數的策略，效率上也遠不如大城市高，但是中國市場實在廣闊，增長空間仍是不小。這種策略怕就怕在集中采購試點產品和城市的進一步擴大，甚至未來出現全國級的帶量采購；下策是在極端的情況下，外企也可以使用價格戰的策略，其實從單純生產制造成本角度來說，外企不見得一定就會高出太多。
本次11城市帶量采購最終會是什么樣的結果尚不可知，但不難看出醫保局的政策設計思路：節省醫保基金肯定是最初的出發點，在不降低采購品質的同時大幅度壓低采購價格，通過壓低采購價格和保障用量來大幅壓低銷售成本，并降低醫藥代表人數。
網上曾經流傳一句據說是詹主任的話“我要讓全國300萬醫藥代表下崗”，雖然這句話看起來非常荒誕，但確實也有一定的道理。對于過期專利產品和仿制藥，是否真的要維持高價格來養醫藥代表？而醫保是否要為此買單？如果醫保在此節省下大量支出，完全可以進一步加快新產品的醫保準入，比如及時的談判或動態調整。或許外企在過期專利產品方面的損失，也會在新產品方面彌補回來。應該說，這才是一種國際通用的思路，也是鼓勵不斷創新的思路。
從另一方面來看，醫保局通過政策設計，極大鼓勵了仿制藥一致性評價的進一步進展。要知道，我國很多行業都是從“高質量的模仿”走向“模仿中的微創新”，再進一步走向“全面創新甚至世界第一”的。醫藥行業的研發投入雖然現在還遠遠落后于發達國家，但我們目前是原料藥第一大國，未來通過一致性評價，完全可以做到超越印度成為制劑第一大國，再未來走向創新第一也是可以實現的夢想。
寫在最后
雖然這次改革試點很可能對有些同行，特別是外企同行產生很大影響，但我們應該相信政府方面會盡可能地做到平穩過渡。要知道，推廣創新產品才是醫藥代表的正途。醫藥代表也永遠是個有著光明前景的職業。
信息來源：醫藥魔方 |
