醫聯體+帶量采購+藥房托管+GPO=？
日期：2018/10/6
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文：潮州魚
【云端導讀】
合肥發布藥品帶量采購實施意見，將合肥切割成“1+5”個帶聯體，作為藥品帶量采購主體。筆者認為，按“實施意見”的表述，合肥地區的合體不叫“醫聯體”，而是叫“帶量采購聯合體，簡稱“帶聯體”。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導降價的條件。同時“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫院對用藥的遴選權。
緊隨阜陽之后，合肥也發布了公立醫療衛生機構藥品帶量采購實施意見，按“實施意見”的表述，合肥地區的合體不叫“醫聯體”，而是叫“帶量采購聯合體，簡稱“帶聯體””。筆者把它理解為有意識地突出“帶量采購”這種藥品采購方式。
仔細閱讀實施意見，發現它至少糅合了醫聯體、帶量采購、醫院藥房托管、GPO集團采購四種模式，這份意見就是一份對安徽正在執行的或者說一直以來都在實施的二次議價采購方式的“完整歸納版”。
說說安徽省的采購或配送現狀：
1、醫院或醫聯體指定配送商或被托管，實際上就是變種的配送權壟斷，配送商交了大量的配送保證金，貨款出現被拖欠的現象。
2、同地區不同的醫院指定了不同的配送商，兩票制下，藥廠零散發貨、增大了工作量和大量貨款回款困難。出現斷貨、配貨不及時的現象。
3、醫院或醫聯體指定議價藥品對應的在用生產企業進行議價，缺乏廣泛競爭，價格話語權在生產企業，造成配送企業淪為純粹的配送商，一方面在上游生產企業拿不到折扣，另一方面還必須拿出“配送保證金”保證被配送醫院的用藥，成為兩頭受夾的“香餑餑”，日子久了，拖欠貨款也就正常不過了。
4、價格高的輔助藥品依然大受歡迎。
有必要強調以下幾個表述：
1、“醫療衛生機構統一按2017年醫保支付參考價銷售，其中實際采購價高于醫保支付參考價的部分，由醫療衛生機構承擔；（本段摘自原文）
“藥品生產企業在醫療衛生機構遴選的配送企業中，自主選擇符合本企業產品配送要求的配送企業，并與其公平協商供應醫療衛生機構的實際成交價格，由配送企業將相關藥品信息及實際成交價格報醫療衛生機構和監管部門”（本段摘自原文）
這兩條規則可以發現：醫院藥品的利益收入來自醫保支付價格和實際成交價格之間的差價。是否意味著同類品種醫保支付價價格越高，差價越大，被遴選進入目錄的機會越大。
2、“醫保支付參考價將依據帶量采購藥品實際成交價格、藥品實際供應及使用情況等因素動態調整。原則上，調整周期與帶量采購周期一致。”（本段摘自原文）這段表述思路跟浙江很像！
按照2年一個采購周期計算，下一個采購周期有可能被調低醫保支付價，價差被壓縮，從而達成螺旋式強迫降價的目的。藥廠一旦搶標陷入進去，將很難抽身提價。
藥品采購目錄如何遴選
1、加強帶聯（共）體內基層醫療衛生機構與公立醫院的用藥銜接，制訂統一的藥品采購目錄，保障連續性醫療服務。（本段摘自原文）
醫療衛生機構依據臨床用藥需求，向帶聯體牽頭醫院報送藥品采購目錄和采購預算，由帶聯體牽頭醫院統一匯總。縣域醫共體由縣域醫共體中心藥房集中統一報送。
帶聯體應組織專家梳理分析藥品采購目錄，在滿足臨床用藥需求的前提下，合理歸并、優化，進一步提高藥品采購集中度，編制帶量采購藥品清單。（本段摘自原文）
帶聯體應將保障藥品供應和執行“兩票制”放在首位，努力提高藥品配送集中度。（本段摘自原文）
從以上規則可以看出：目錄遴選將會以在用的品種品規為主，至于會不會細化到生產企業，筆者認為很有可能細化到具體的生產企業。至少是在用的生產企業，畢竟安徽有這個傳統，加上“提高藥品配送集中度”的基本要求，由此判斷應該會指定在用品牌企業定向遴選。
如何報價？
將確定采購目錄分為單品種采購目錄和打包采購目錄2部分，遴選本區“帶聯體”的配送企業。藥品生產企業在醫療衛生機構遴選的配送企業中，自主選擇符合本企業產品配送要求的配送企業，并與其公平協商供應醫療衛生機構的實際成交價格，由配送企業將相關藥品信息及實際成交價格報醫療衛生機構。（本段摘自原文）（跟廣州gpo方案很像）
“帶聯體“制定品種目錄，配送企業根據目錄找相應的廠家報價。報價不能高于本品牌的安徽省的醫保支付價或本品牌的全國最低價。
假如采購目錄指定品牌生產企業，估計價格下探空間不大。
假如開放同通用名下所有生產企業報價，實施最低價中標原則，有可能吸引相關企業為了搶奪份額而主動降價.否則筆者建議慎重報價，畢竟2年的變化無法預估，對方案的執行力度也需要檢討。
有沒有單一貨源？
我認為：有，但不同
用藥目錄遴選的主動權在“帶聯體”，（指定品種并指定生產企業）配送商只是負責依據醫院所需藥品清單組織貨源配貨，跟廣州gpo方案由中標配送企業負責面向所有供應廠家招獨家供貨生產廠家有本質區別。
能否解決配送不及時、拖欠貨款問題？
意見強調配送率、配送的及時性，強調貨款結算管理考核，提出提高配送集中度的觀點，（含用藥品種的集中度和配送企業的集中度），基本修正了現階段隨心所欲指定配送商造成的配貨混亂、配貨率低等現象
總結：
深圳GPO、已經覆蓋了東莞市、肇慶市，廣州也將開始GPO，山東濰坊也實施了第二批的市級聯合體采購項目，這些地區都有一個共同的特點：
1、覆蓋全市的醫療聯合體，集中全市的藥品需求直接與生產企業議價談判，產品中標后醫院必須無條件使用，確保了用量。
2、實行單一貨源，同一質量等級只允許一個中標人，單一貨源可以繞開同種藥品醫保支付價不同的問題，同競價組所有廠家為了搶占市場會認真考慮價格問題。
合肥的這份“藥品帶量采購實施意見”將合肥切割成“1+5”個帶聯體，作為藥品帶量采購主體。這些采購主體都有不同的用藥目錄和配送商，并不具有引導降價的條件。同時“打包帶量采購“模式將用藥碎片化，不利于制約醫院對用藥的遴選權。
筆者認為：這份意見只是對近2年以來安徽各地區議價模式的整合，并不敢真正整頓現有的醫療模式和藥品供應模式，對“降低藥品虛高價格，維護人民群眾健康權益”作用有待觀察。
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