醫保局再出手！藥價還得降………
日期：2018/10/6
來源：健康點
文：梁嘉琳
9月20日，中國醫院大會在北京舉行。國家醫療保障局副局長李滔在主論壇的領導講話環節透露，國家醫保局正在部署全國醫療服務價格改革情況調查，在評估成效的基礎上，研究制定“關于建立健全醫療服務價格動態調整機制的指導意見”。健康點了解到，這是國家醫保局就首次公開向醫療界系統闡釋中國特色醫療保障制度路線圖。李滔表示，下一步，國家醫保局將建立健全具有中國特色的醫療保障制度，在醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”中發揮“基礎性作用”。
國務院辦公廳印發的國家醫保局“三定”方案提出，“推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制”，并在醫藥價格與招標采購司的職能中，提及“擬訂藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策并組織實施”。這意味著，國家醫保局從國家發改委手中，接過了醫療服務價格政策的制定權。
中國醫藥企業管理協會副會長王學恭坦言，包括醫療服務價格改革在內的公立醫院改革，牽一發而動全身，改的是醫院，影響的是用藥，影響的是醫療機構的采購行為，對藥品的生產、流通、使用都帶來影響。
不過，上海一家大型三甲醫院的前任副院長提醒說，如果各級醫保部門只管醫療服務定價，而不管醫療資金來源，是解決不了問題的。“比如，公立醫院想把醫療服務價格上調，但財政說那我就不補償你了，患者又不愿意看病漲價，醫保基金更是不能亂花錢。”因此，要想捋順醫療服務的價格形成機制，要想根治“手術醫生勞務技術收入不如家政工”問題，仍需醫保、衛健、財政等多部門協調。
下一步：壓藥價，漲服務價格
8月29日，國務院辦公廳印發的文件要求，今年下半年，由國家醫保局牽頭，由國家衛生健康委、國家中醫藥局負責，研究出臺具體措施，推動各地按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時靈活的價格動態調整機制，通過規范診療行為，降低藥品、醫用耗材等費用騰出空間，優化調整醫療服務價格，重點優化調整體現醫務人員技術勞務價值的價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。加快審核新增醫療服務價格項目。允許地方采取適當方式有效體現藥事服務價值。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林透露，近年來，上海市有關醫療服務價格管理部門（上海市社保局）委托該中心開發了價格動態調整模型（SPEED）。上海市政府近幾輪醫療服務價格調整，均由上海市政府直接決策。2016年底，金春林曾在中歐國際工商學院分享道，醫療機構的價格結構調整包括：對有誘導需求的項目降價，對有成本效益的項目提價；體現技術勞務價值，拉開高技術含量、高難度風險項目同一般項目的價格差距；優先調整價格水平及比價關系偏離度較大的項目；充分考慮價格調整對患者、醫保及醫院的影響。
曾擔任北京市衛生計生委主任的中國醫院協會副會長方來英則在接受健康點采訪時說，比單純強調醫療服務價格調整更重要的是：在付費端，要明確財政支出、醫保基金支出、患者自費支出的三個付費方的比價關系；在收費端，要明確哪些是需要重點發展的醫療技術，并為此提供更為靈活的價格政策，讓患者用腳投票。
醫療服務價格改革，改的是醫院，卻對醫藥產業帶來深遠影響。
一方面，為保證患者的診療費用總體上不增加，要想提高醫療服務價格，只能同步壓低藥品、耗材、檢查檢驗價格。
一位接近國家衛生健康委員會體制改革司的醫改專家透露，下一步，繼續按照騰空間、調結構、保銜接的思路，通過規范診療行為，降低藥品、耗材費用騰出空間，優化調整醫療服務價格。堅持小步快走不停步，逐步理順醫療服務的比價關系，讓知識、技術、勞動得到尊重，讓價格體現價值，大幅提高公立醫院技術勞務收入的占比。
另一方面，在公立醫院運行機制捋順之前，強勢的大型醫療機構一旦出現資金短缺，就會拖欠藥品供應款。
上述醫改專家認為，公立醫院向藥企“賴賬”，不僅是醫療服務價格調整不到位的問題，還有公立醫院前幾年盲目擴張拖欠銀行債務，以及醫保支付滯后、欠費等多個因素。只有解決這幾個問題，醫保、醫院、藥企之間才不會出現“三角債”。
但一位醫藥行業協會負責人表示，醫療服務價格調整不能只拿藥品費用開刀，實際上，受醫院工作人員全口徑納入社保管理影響，醫院的社保負擔大幅提高，進而導致醫院運營費用上升，這是醫院出現普遍且較為嚴重資金缺口的重要原因。與此同時，有關主管部門要防止醫院通過藥品采購“二次議價”行為違規進行變相補償。
“以技養醫”落地難
“在北京，三甲醫院的特級護理服務，每小時收費12塊錢，還不如（雇傭）一位護工（的收費）。”
9月20日，在中國醫院大會的主論壇上，一位國家衛生健康委員會司局級領導脫稿演講，引發參會者自發掌聲。他在現場解釋說，醫療機構的收入分為兩方面，政府補助和醫療服務收入。后者又分為醫保報銷、患者自付兩塊。對地方來說，政府投入可以忽略不計，公立醫院院長面臨補償機制不健全的困境，“取消藥品加成，醫院限時限點、齊刷刷地執行了。但醫務人員的勞務價值卻是蝸牛式調整”。
實際上，早在2016年，國家發改委等四部門聯合印發《推進醫療服務價格改革的意見》，要求到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。積極探索建立通過制定醫保支付標準引導價格合理形成的機制。
7月6日，作為中國人口第一大省的省會，鄭州市提出，進一步變“以藥養醫”為“以技養醫”。鄭州市出臺的《鄭州市建立現代醫院管理制度實施方案》要求，重點提高手術、診療、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等的價格。
如今，距離四部門設定的2020年底的醫療服務價格動態調整機制的截止日期，只剩下2年3個月10天。在上海某大型三甲醫院一位前任副院長眼中，公立醫院價格改革，走得很慢，幅度很小，沒有回歸社會常識。
這位前任副院長說，由于整個價格嚴重倒掛，很難激發社會資本參與醫療的積極性，也很難激發醫務人員的積極性。醫療服務定價控制在發改或醫保部門手里，藥品、耗材等定價則是市場化的。對于公立醫院來說，成本端不可控，收入端也不可控。
上述國家衛生健康委員會司局級領導進一步說，在價格補償機制不到位的情況下，醫院要想發展，院長要把人才留住，就只能增加收入，這就導致公立醫院產生趨利行為，與公立醫院的公益性定位背道而馳。
國家擬督導公立醫院補償機制落地
多位受訪專家表示，取消藥品加成之后，醫療服務價格改革成為對公立醫院最主要的補償方式。按照國務院整體部署，截至2017年9月底，全國所有公立醫院取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。
2018年3月，國家衛生健康委員會體制改革司司長梁萬年在接受央視《面對面》節目訪談時被問到，取消藥品加成后，醫院原來這塊收入靠什么補上？他回答：“全國總體上來看，目前約80%減少的加成是靠服務價格調整來彌補的。”然而，上述接近國家衛生健康委員會體制改革司的醫改專家補充說，還有10%通過地方財政補償，再有10%通過醫院內部通過加強管理、提高效率、降低成本、自我消化。
上述醫改專家透露，今年上半年，國家衛生健康委員會對全國進行評估，各地的財政補償基本到位，全國補償總金額30多億元，總體上超過10%的補償比例。然而，部分地區和醫院不同程度地存在補償缺口的問題，全國缺口在80億元左右，窟窿部分由財政填補，部分由醫院自己承擔。
為此，今年初，原國家衛生計生委等六部門印發文件，要求對公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴格按照當地公立醫院綜合改革實施方案確定的補償途徑和比例執行，實現新舊機制平穩轉換，確保公立醫院良性運行。
具體而言，上述醫改專家透露，在經歷一輪調研、督導之后，國家有關部門還將奔赴各地進行督查，要求各地價格補償不足的，要盡快啟動新一輪的醫療服務價格調整工作；財政補償不足的，要限期足額落實政府投入。
然而，價格調整滯后并不能成為公立醫院綜合改革拖延實施的理由，各級財政投入已經超過預期。
上述醫改專家表示，2010年，新一輪醫改的公立醫院改革啟動時，全國各級政府對公立醫院的財政補助800多億元，到了2017年，這個數字已經達到2000多億，年均增長達到15%以上，高于同期的財政經常性支出的增幅。最開始，中央財政打算讓地方財政承擔財政補償，但經過各方爭取，中央財政明確，在2018~2020年每年安排專項資金100多億元，繼續支持公立醫院綜合改革。
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