藥品帶量采購試點來了，又是一場醫藥行業的大洗牌！
日期：2018/10/22
國家醫保局將啟動“4+7”城市帶量采購的試點工作，規范了藥品集中采購的行為，此舉正被業界所廣泛關注。
“當前的藥品集中采購，由于設計、操作不當，不但未能達到預期目的，而且還不利于醫藥衛生體制改革，不利于醫藥經濟的健康發展和醫藥企業的正常生存。”健識局了解到，國家醫保局將在近期發布“4+7”城市公立醫院藥品帶量采購的規范性政策，方案已基本確定，正在向相關部委、協會和重點企業征求意見。
此前，“4+7” 城市公立醫院試點聯合采購座談會在京召開。這也是“三定”方案以來，國家醫保局首次大規模的跨區域聯合采購，其規模和難度都前所未有，不但會改變價格、銷量，還會改變用藥結構和醫藥營銷。
根據行業反映，國家醫保局擬在規范性文件中，帶量采購只針對通過仿制藥一致性評價的藥品，“不分質量層次，唯一中標，70%市場份額”，業界對此的態度褒貶不一。
復星醫藥董事長陳啟宇曾公開表示，帶量采購、一致性評價、創新藥物審評標準等政策給醫藥行業帶來巨大的變化，我們要加以精心應對，否則有可能很快陷入危機。
而浙江貝達藥業董事長丁列明也直言，談判品種能不能直接掛網，不用“二次議價”、“進院很困難，影響量的轉換，希望談判品種能夠加快進院”。
而未通過一致性評價的生產企業則認為，本輪帶量采購只針對通過一致性評價的藥品，這對于整個仿制藥產業的發展十分不利。
當前，國家醫療保障局已經明確，將要繼續采用藥品集中采購的方法。其主要作用是：選擇市場形象好、信譽卓著的藥品生產企業；選擇醫療需要、質量合格、療效明顯、價格低廉的藥品；選擇實施配送的藥品流通企業。
不可否認，藥品集中采購幫助賣方壓縮生產成本、流通成本，從而推動降低使用藥品的社會總耗費，也推動市場要素向大企業、優勢企業集中，有利于醫藥行業的產業結構調整。
但，現行的藥品集中采購，由于設計、操作不當，不但未能達到預期目的，而且還不利于醫藥衛生體制改革，不利于醫藥經濟的健康發展和醫藥企業的正常生存。因此，必須要存利去弊，調整完善。
價格虛高虛低
逆向淘汰造成了藥品短缺
現行藥品招投標撇開《招標投標法》，不按法定程序操作，不尊重法定行為后果。包括：隨意限制投標企業準入、不帶量招標、唯低價是取、中標價不受法律保護、行政指定配送企業、貨款支付不規范等等。
1、根本沒有、也不可能解決藥品價格的虛高虛低問題
競價只看有多少同類藥品競爭者參與。競爭對手少的，容易藥價虛高；競爭對手多的，容易藥價虛低。
在行政強制壓價時，對外資企業的壓價幅度要小；而在執行“一品兩規”政策時，錯誤地把兩規解讀為一種進口原研藥、一種國產仿制藥。這明顯不利于低價的國產仿制藥而有利于高價的進口原研藥，使得國產仿制藥失去了低價優勢，保護了很多進口原研藥的虛高價格。
而通過行政強制壓價、投標競價、議標降價，藥價往往趨向于實際成本，甚至趨向于變動成本，形成越來越多的價格虛低。
2、沒有緩解、更沒有消除回扣賄賂
藥品的工廠出廠價和病人消費價相差極大，有的甚至相差好幾倍，十幾、幾十倍的也不少見。有媒體做過分析，一般藥品的病人消費價中，醫生回扣35%；醫院及藥房回扣15%；醫藥代表費用5%；藥廠生產成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。也就是說，回扣賄賂費用超過一半。虛高藥價的去向，就在于此。
從經濟規律的角度看，是因為藥品消費的決定者是醫生，而不是消費費用的支付者；從社會規律的角度看，是因為我國還是在實行醫藥不分的機制，醫生的處方具有疾病治療和商品購買這兩重意義。企業為了完成銷售，僅僅通過壓價和返點擺平了醫院的采購，是不夠的，還得通過回扣賄賂擺平醫生的處方。
而藥品招投標對這兩種本質上是腐敗的行為，并沒有任何制約：對醫院返點，招投標力圖使之標準化、公開化、合法化；對醫生回扣，招投標則視而不見，放任不管。藥品領域前腐后繼的現象極為典型。
3、反而造成藥品短缺
由于行政力量的不當干預，主要是不講理由的行政強制壓價作為投標的準入條件、招投標的唯低價是取、否定中標價再次壓低價格的二次議價，導致銷售價格被強制壓到成本之下。這當然是不可持續的。出現了和經濟規律不相符的三個短缺詭異現象：
產能過剩情況下的藥品短缺；少數、短期的短缺發展到了多數、長期的短缺；越是價格低、療效好、銷量大的救命藥，越容易短缺，產生了劣勝優汰的“逆向淘汰”。
藥品短缺的根本原因是銷售價格被行政強制壓到成本之下。于是藥品中標后廢標棄標、斷供停產就接踵而至，最終退出市場。藥品短缺傷害了病人，也傷害了藥品企業。
六點建議
集中采購規則還需完善
對國家醫保局新的藥品集中采購，特提出以下建議。
1、應該繼續招投標，但必須嚴格遵守《招標投標法》
招投標是個好方法。現在藥品招投標搞得一團糟，問題在于操作不正確。所以，以后若繼續采用招投標的方式，參與各方都必須嚴格依《招標投標法》辦事，不要以利益作為標準，自定取舍。招投標所確定的各個要素，比如采購價格、采購數量、交貨時間、付款時間等，必須受到各方尊重和法律保護。《政府采購法》對此也有相應規定。
2、省級藥品集中采購中心只作為采購平臺，不再是采購主體
國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯合帶量、帶預算采購。”這是國務院對現行省級藥品集中采購的改革要求。
一是明確了公立醫院是采購主體；
二是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；
三是醫院可以直接在這個采購平臺上采購，不必另覓采購平臺；
四是允許醫院聯合采購，即醫聯體（法人聯合體）采購；
五是醫院要帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預算的“空手套白狼”。
所以，現在各省的“藥品集中采購中心”就應該改造成為一個為藥品集中采購服務的平臺，應該僅僅是采購平臺，不應再是采購主體兼采購平臺。
3、醫院或醫聯體作為采購主體
醫院組成醫聯體作為集中采購和帶量采購的主體，按照《招標投標法》或《合同法》聯合來招標、來談判，這同樣可以形成規模優勢、形成降價壓力。政府部門只制定采購規則，監督各主體遵照執行，做具權威性的裁判員。這由政府和醫院的不同職責所決定。
醫院組成醫聯體成為藥品集中采購的主體，應該做到以下幾條
（1）自愿組織、依法組織，有合同規定各自的權利義務。合同應在招標或談判時向采購對象公開。
（2）集中采購的量應當是各參與醫院采購量的總和，也在招標或談判時向采購對象公開。并保證在一個周期內兌現。
（3）根據集中采購的量確定的價格，不能再被醫院議價改變。
（4）一次集中采購確定的價格、數量等各個要素，參與的醫院、企業各方保證在一個周期內切實履行。與各方在此外的行為無關。
4、藥價虛高虛低的都應該引入談判機制
價格虛高，就是價格遠超市場平均利潤率，現在基本是獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥這些缺少競爭的藥；價格虛低，就是價格接近甚至低于成本，現在基本是多家生產、經過多輪競爭的藥。
在價格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，放縱虛低，會造成價格虛低的藥越來越多，藥品短缺現象越來越嚴重。實踐中，買不到藥的后果比因價格虛高而買不起藥更嚴重。
虛高藥價的虛高部分既不在生產環節，也不在流通環節，而是在醫院醫生。在流通和消費之間多一個醫院醫生，是藥品這個特殊商品的特殊性之一。把價格虛高一概歸罪于流通環節過多、流通費用過高，并不符合客觀實際。
所以，必須對涉嫌價格虛高虛低、通過招投標解決不了價格問題的藥品，都引入談判機制，作為個案解決。
價格談判必須遵照《合同法》，不能像藥品招投標那樣，以藥品的特殊性為借口，不遵守《招標投標法》。
5、藥品配送商由中標的藥品生產企業選擇
政府藥監部門公布審查合格的配送商名單；藥品集中采購平臺向社會公布參選配送商的配送能力；中標企業以此作為選擇配送商的依據。
實行誰中標誰選配誰負責的原則。中標企業對藥品生產、銷售、配送負全面責任。中標企業選擇和嚴格管理本企業中標藥品的配送商，為醫療機構提供全面、可靠的藥品配送服務。以醫院接收為界，在配送過程中發生的一切問題，均由中標企業負責，醫療機構和配送企業不發生直接的權利義務關系。
6、建立藥品貨款無法拖欠的機制
國家已經對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規定，但是，只有禁則沒有罰則，更缺乏機制性的規定。
近幾年來，全國醫藥工業的醫院藥品欠款每年都在當年主營收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數在100天以上。
解決的辦法就是醫保經辦機構在醫院確認收到藥品并驗收合格相關證明之后，憑此證明直接向藥品企業劃賬支付。
醫院作為藥品使用者，仍然具有決定付款的關鍵作用。但是，錢不從醫院手上過，無論欠款不欠款，無論欠多少，無論欠多久，醫院都不會從中獲得經濟利益上的好處，這也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機會。永遠不能夠、也不需要拖欠，這就是機制。
國家既然已經破除了藥品差價這個資金所有權性質的以藥養醫，更應該“全面取消”藥品貨款滯留這個資金占有權性質的以藥養醫。
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