陳金甫：感悟醫(yī)保改革20年
日期：2018/10/22
來源：中國人力資源社會保障
從1997年到現(xiàn)在20多年，我一直從事醫(yī)療保險事業(yè)。有幸參加了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）制定的全過程，以及由此發(fā)端的全民醫(yī)保體系建立的全過程。20年來，最難忘改革之初的艱難與光榮。作為一個仍然在一線工作的醫(yī)保人，對那段改革有著特別的感悟，歸結(jié)為兩句話：一是無論什么時候，當(dāng)時改革決策者和實踐者崇高的政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)永遠值得敬重和學(xué)習(xí)；二是無論當(dāng)下改革多么復(fù)雜，改革積累的寶貴經(jīng)驗，仍是推進事業(yè)發(fā)展的重要財富。
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那個曾經(jīng)“很美”的制度
以“兩江試點”為標志，改革公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，是當(dāng)時社會形勢倒逼下的醫(yī)保道路選擇。原來的醫(yī)保制度本來“很美”：看病基本不花錢。但正是這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存的困境。到20世紀80年代，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已無法正常運轉(zhuǎn)，基本名存實亡，僅上海紡織行業(yè)拖欠職工醫(yī)療費就達上億元，有地方摸底后發(fā)現(xiàn)，欠費白條要幾十年才能還清。
現(xiàn)在看來，當(dāng)時制度失靈還不僅僅是計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌造成的，過度福利化的保障制度本身在任何時候任何國家都是不能承受、不可持續(xù)的。天下沒有免費的午餐。這段歷史離現(xiàn)在也就20多年，但時下的人們似乎已經(jīng)忘了那個曾經(jīng)“很美”制度的運行結(jié)果，還幻想著免費醫(yī)療制度。
回顧歷史，總結(jié)當(dāng)時改革的社會背景和深層原因，可以不讓歷史重演。
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改革需要的不僅是錢，更需要大局觀、擔(dān)當(dāng)和智慧
20世紀八九十年代，我國處于經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌、改革發(fā)展動蕩期，國企改革三年脫困攻堅在即，上千萬職工面臨下崗分流，社會穩(wěn)定壓力巨大，解決好人的基本保障問題事關(guān)穩(wěn)定發(fā)展大局、事關(guān)人民群眾切身利益，需要大局觀、勇氣和智慧。什么是大局觀？不做則有礙大局，做則必須周全考慮全局。只顧部門利益、缺乏政治擔(dān)當(dāng)，都是改革大忌。
時下流行一句話：錢能解決的問題就不是問題。但20世紀80年代，單位很窮、國家財力有限，錢就是改革面臨的最大問題，只能通過機制置換推進制度改革。50多個擴大試點城市出現(xiàn)的基金赤字都是通過完善機制逐步消化，這充分體現(xiàn)了試點的重要作用和改革的重大意義。
改革激發(fā)經(jīng)濟增長，推進國家財力增強。不知從何時起，局部領(lǐng)域出現(xiàn)“花錢買機制”現(xiàn)象，改革就是花錢，結(jié)果錢砸進坑里，機制還在云端。
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在爭論中拍板，在探索中前行
“兩江試點”也有個國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改辦。試點工作采取“集中決策，試點先行”模式。印象中領(lǐng)導(dǎo)同志主持會議，基本不聽工作成效匯報，而是集中研究問題、討論方案、部署下一階段工作；部門意見拿到會上充分爭論，領(lǐng)導(dǎo)同志認真傾聽、果斷拍板；大的改革方案每到關(guān)鍵階段就提交國務(wù)院常委會和政治局審議。國務(wù)院醫(yī)改辦作為領(lǐng)導(dǎo)小組日常辦事機構(gòu)，承擔(dān)了改革參謀、協(xié)調(diào)和執(zhí)行功能，較好地確立了專項職能由相關(guān)部門各司其職，改革事項集中研究、協(xié)商一致的原則；醫(yī)改辦由相關(guān)部門專職干部集中辦公、深入調(diào)研、研究方案、組織實施。試點地區(qū)省市領(lǐng)導(dǎo)以改革為己重，不辱使命，勇于探索。
心正出良謀，志堅成大業(yè)。正是自上而下審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有了醫(yī)保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更樹立了一項重大社會制度改革科學(xué)民主的決策典范。何謂科學(xué)民主決策？從醫(yī)保改革全過程看，一有改革意識、政治擔(dān)當(dāng)；二要問題導(dǎo)向、注重實踐；三是部門協(xié)調(diào)、敢于決策；四應(yīng)尊重國情、遵循規(guī)律。尤為難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質(zhì)和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。20年歷程專注一項事業(yè)，先后幾任領(lǐng)導(dǎo)人、多部門分系統(tǒng)的同志，堅守同一個信念：職責(zé)所在，不辱使命。醫(yī)保改革列為镕基總理一屆政府五項重點改革之一，回想當(dāng)年總理不拒“地雷陣”的誓言，仍然心潮澎湃。
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堅定自信不折騰，堅守職責(zé)不懈怠
醫(yī)保制度改革由試點時期的道路選擇、機制試錯、制度定型，進入全面實施、完善功能、提升質(zhì)量的快速發(fā)展通道。通過不同階段、各類地區(qū)、多種方式試點，許多重大問題經(jīng)過充分論證、廣泛征求意見、反復(fù)協(xié)商取得基本共識，以《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》為主干，相關(guān)配套文件為支撐，基本確立了我國醫(yī)療保險制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系，為實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了堅實基礎(chǔ)。
1998年由勞動保障部實現(xiàn)醫(yī)保職能管理歸一，2000年以醫(yī)保為主推進“三醫(yī)聯(lián)動”，2001年90%以上的地區(qū)實施新的職工基本醫(yī)療保險制度，2003-2007年先后開展農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點并快速覆蓋多數(shù)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民，2009年新一輪醫(yī)改啟動，2015年全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，覆蓋人數(shù)超過95%。在這些重要進展背后，醫(yī)保系統(tǒng)上下始終以保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益為宗旨，順應(yīng)社會經(jīng)濟發(fā)展形勢，發(fā)揮國家社會治理功能，堅持不懈完善政策和創(chuàng)新機制：通過制度擴面和完善保障政策，基本解決了長期存在的醫(yī)療費拖欠和城鎮(zhèn)職工與進城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，維護了社會轉(zhuǎn)型時期的基本穩(wěn)定；通過創(chuàng)新機制和完善管理措施，在很大程度上遏制了醫(yī)療費用過快增長勢頭，確保基金安全；通過社區(qū)平臺和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以及大力推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌，有效解決了關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算等問題；通過發(fā)揮醫(yī)保付費機制和保障政策，有力提升了基金績效，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也為醫(yī)改奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。
20年來的醫(yī)保改革，沒有出現(xiàn)制度反復(fù)，沒有停止前進步伐。回顧和總結(jié)歷史，就是要在已經(jīng)被歷史驗證、實踐檢驗、社會認同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機制等大是大非問題上，堅定自信不折騰；就是要審度現(xiàn)實和未來，仍然以民生為念，以大局為重，堅持問題導(dǎo)向，堅守職責(zé)不懈怠。
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發(fā)展無止境，改革有方向
早在21世紀初，在醫(yī)療保險制度確定、全面推進伊始，中央就作出了以醫(yī)保為核心，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改并舉”綜合配套改革的戰(zhàn)略部署，揭開了13億人口大國全面建立醫(yī)療保險制度的改革大幕，也全面促進了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。截至2017年底，我國全民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)居民95%以上，達13.5億人，基金規(guī)模3.2萬億元（基本醫(yī)保基金收入1.8萬億，支出1.4萬億元）。而與此相對應(yīng)，我國衛(wèi)生總費用超過5萬億元。
在快速發(fā)展中，醫(yī)改進入深水區(qū)、攻堅區(qū)，對醫(yī)改成效有不同聲音，對醫(yī)保作用有不同評價：有說醫(yī)保成效顯著，也有說醫(yī)保拖了醫(yī)改后腿，更多期盼則是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。
應(yīng)該看到，新時代社會主要矛盾的轉(zhuǎn)化，在醫(yī)療領(lǐng)域具有顯著特征。一方面，全民醫(yī)保下人民群眾對健康醫(yī)療需求普遍存在美好愿望：人人享有制度安排，保障有力且機制公平，獲得可靠有價值的醫(yī)療服務(wù)，更便捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另一方面，醫(yī)保領(lǐng)域存在不平衡不充分問題：不同制度、城鄉(xiāng)和地區(qū)存在待遇保障差異，人民群眾得不到均衡、充分、有效的醫(yī)療服務(wù)，公共管理服務(wù)能力不足、機制不活、方式老化。
此次機構(gòu)改革，黨中央賦予國家醫(yī)療保障局推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革基本職責(zé)，既是新時代社會主要矛盾轉(zhuǎn)化背景下更好保障病有所醫(yī)的必然要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標。但如何實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，需認真總結(jié)歷史的經(jīng)驗和教訓(xùn)。21世紀初的“三改并舉”之所以能夠取得成效，歸根結(jié)底是堅持了兩個基本方向：一是始終堅持以人民為中心推進“三醫(yī)”綜合配套改革；二是始終以適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制為基本方針推進各項改革。偏離這兩個方向，“三醫(yī)聯(lián)動”就缺乏配套改革的目標和協(xié)調(diào)基礎(chǔ)。
正是源于歷史經(jīng)驗和現(xiàn)實命題，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，必須以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，立足全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，圍繞“完善制度以增強保障績效，創(chuàng)新機制以實現(xiàn)有效服務(wù)供給”兩個主線，把握主要矛盾和基本國情，著力破解醫(yī)療領(lǐng)域不平衡不充分問題；把握經(jīng)濟新常態(tài)規(guī)律和趨勢，著力整合基本制度、加強服務(wù)管理、統(tǒng)一基金監(jiān)管等改革發(fā)展任務(wù)；把握醫(yī)保與醫(yī)藥發(fā)展作用的新時代特征，著力應(yīng)對機制缺失、能力不足和利益尋租的新命題和新挑戰(zhàn)；把握機構(gòu)改革精神，著力建構(gòu)和創(chuàng)新醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供給作用新機制，積極運用社會力量和“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”，確立醫(yī)保支付價值導(dǎo)向，以社會協(xié)商為基礎(chǔ)、共同規(guī)則為遵循，構(gòu)建協(xié)調(diào)健康、創(chuàng)新驅(qū)動的發(fā)展新格局。
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