醫(yī)改九年未盡人意，原來是這4件事沒解決好！
日期：2018/10/22
從2009年4月6日“國家新醫(yī)改方案”公布日算起，新醫(yī)改已經(jīng)九年了。九年的時光，艱苦卓絕的抗戰(zhàn)都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫(yī)改呢？當然，有些人認為中國新醫(yī)改成就非凡；至于還有什么不足，國情使然嘛，急不得，要慢慢來。這些“國情派人士”大多有一個特點，即非常急于“勸”別人急不得。
但也有很多人，卻有所謂“無感醫(yī)改”之論，即廣大老百姓對新醫(yī)改沒有感覺。在這些人看來，政府在過去的幾年里砸了大錢，但新醫(yī)改進展不盡如人意。簡言之，醫(yī)改尚未成功，同志仍需努力。
其實，即便是在政府部門，持這種看法的人士也不在少數(shù)，當然也不免伴隨著辯護之詞，即“醫(yī)改是一個世界性難題”。這種說法率先在中國政府官員當中流行起來，現(xiàn)在已經(jīng)成為一句套話。依此說法，既然醫(yī)改在全世界都難，中國的新醫(yī)改艱難，也不是什么稀奇事，大家都別吐槽啦，還是洗洗睡吧。
醫(yī)改在何種意義上是“世界性難題”，以及這一觀點興起背后的深意，這一話題本文姑且不論。本文關(guān)注的是，中國的新醫(yī)改十分費勁，這恐怕是一個如國足難以贏球一樣難以否認的事實。值得探究的是：為什么十分費勁？
筆者的觀察是：新醫(yī)改費勁的根源，就在于行政化思維和習慣的根深蒂固。換言之，盡管中國政府高層已經(jīng)明確將“建機制”列為新醫(yī)改的目標之一，而且很多人也在呼吁要在醫(yī)療領(lǐng)域的方方面面切切實實地落實市場機制。但是，何為“市場機制”？在醫(yī)療領(lǐng)域，“市場機制”運作的基本要素有哪些？在新醫(yī)改的進程中，究竟有什么因素阻礙了新機制的建立？對這些問題，如果弄不清原委，新醫(yī)改將會永遠是一個難題。
近來，吳敬璉先生就中國改革的整體境況做獅子吼：基本問題不解決，就事論事很難成功。他的警示，對于新醫(yī)改來說，同樣振聾發(fā)聵。
01
新醫(yī)改中的“市場派”
說到“市場機制”，就不能不提及新醫(yī)改中的所謂“市場派”。
筆者在2005年夏天初次涉入醫(yī)改研究領(lǐng)域時，是率先反擊當時流行的“反市場論”的學者之一。在筆者看來，“看病貴、看病難”的出現(xiàn)，根本不是醫(yī)療服務(wù)市場化的必然結(jié)果，也并非根源于“公立醫(yī)院社會公益性淡化”。問題的根源在于市場機制沒有建立好，其中最核心的環(huán)節(jié)就是醫(yī)療服務(wù)的買賣關(guān)系混亂不堪。
對此，當時還在北京師范大學任教的筆者提出了一整套市場化解決方案，簡稱“第七套方案”，因此我被稱為“新醫(yī)改的市場派”。當時，在中國上上下下都對“市場派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標簽欣然接受。
時光荏苒。市場、市場化、市場機制這幾個詞匯，在今天已經(jīng)不再是負面字眼了。君不見，讓市場機制在資源配置中發(fā)揮決定性作用，這一點已經(jīng)載入了執(zhí)政黨的決議。然而，很多人在為“市場”搖旗吶喊的同時，卻沒有把醫(yī)療領(lǐng)域中“市場機制”說清楚、道明白，也沒有弄清楚究竟如何在醫(yī)療領(lǐng)域落實“市場機制”。
在過去的這些年內(nèi)里，筆者一直在闡述如下觀點，即要在醫(yī)療領(lǐng)域中建立市場機制，必須完成如下三件大事：
推進全民醫(yī)保，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者；
讓醫(yī)保機構(gòu)以團購的方式購買醫(yī)療服務(wù)；
在醫(yī)療供給側(cè)形成多元化辦醫(yī)的格局。
這三件大事，說白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個新醫(yī)改的目標，才能落在實處。
全民醫(yī)保的重要性已經(jīng)眾所周知了，而且，僅就醫(yī)保的人口覆蓋面而言，這一目標貌似已經(jīng)實現(xiàn)了。不少國際組織，包括世界衛(wèi)生組織，甚至包括一些美國的組織，也因此而對中國新醫(yī)改做出高度評價。中國政府官員都把這一點視為新醫(yī)改的巨大成就，自不奇怪；而所謂“政府主導派”的醫(yī)改專家，當時對走向全民醫(yī)保的路徑實際上大加反對，但后來也搖身一變，把全民醫(yī)保的進展當成自己的“政績-學績”了。
如果單從人口覆蓋面來看，全民醫(yī)保的確在中國實現(xiàn)了。中國的絕大多數(shù)國民，好歹都有了醫(yī)療保險（或醫(yī)療保障）。記得筆者在2005年提出全民醫(yī)保應(yīng)成為新醫(yī)改的重點目標時，不知遭到多少人的漫罵，說筆者食洋不化，不接地氣，不了解國情。在這些質(zhì)疑者看來，在中國這樣的發(fā)展中國家，根本不可能實現(xiàn)全民醫(yī)保。時過境遷，這樣的言論已經(jīng)不值一曬了。
然而，筆者當初與此相關(guān)的另外一個見解，卻僅僅得到少數(shù)人的贊賞。這一看法是，所謂“公立醫(yī)院社會公益性淡化”，根本就是一個模糊不清的命題，因此根本不能成為公共政策追求的目標。
真正可以說明白并且值得追求的目標，是“醫(yī)療事業(yè)的公益性”，即讓所有人有病能醫(yī)。要實現(xiàn)這一目標，真正切實可行的路徑，不是所謂“讓公立醫(yī)院恢復公益性”，而是要建立全民醫(yī)療保障體系，讓老百姓的醫(yī)療費用風險可以分攤。基于中國的基本國情，全民醫(yī)療保障（全民醫(yī)保）的可行之路是全民醫(yī)療保險。
不在完善全民醫(yī)保上使出洪荒之力，而是忙亂于讓公立醫(yī)院便宜，視之為公益性恢復的標志，特別是在藥價管制上折騰，讓醫(yī)改變成了藥改，完全是本末倒置。
02
全民醫(yī)療保險的購買力
全民醫(yī)保的功能不僅僅在費用的風險分攤，而且在于第三方購買機制的建立，即搞定埋單者。醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購買者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，盡管不是充分條件，但卻是醫(yī)療體制完善的必要條件。換言之，全民醫(yī)保不是萬能的，但沒有全民醫(yī)保卻是萬萬不能的。在這里，第三方購買機制的形成，恰恰是所謂“新醫(yī)改市場派”的核心主張。
第三方購買，就是讓醫(yī)保機構(gòu)成為醫(yī)療費用的主要支付者。“主要”到什么程度？恐怕要到80%。如果達不到這一目標，醫(yī)保機構(gòu)的購買力就不強，也就無法與醫(yī)療機構(gòu)討價還價，國家新醫(yī)改方案中所提及的醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的談判機制也就無法建立起來。
為了提高醫(yī)保機構(gòu)的購買力，必須要有錢。醫(yī)保基金中的錢，反正不是來自老百姓的繳費，就是來自政府財政的補貼。政府財政對醫(yī)療保險的補貼，的確是逐年增加，即公共財政補需方的力度不斷強化。然而，城鄉(xiāng)參保者的繳費水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上議事日程。這可是費力不討好的事情。
當然，還有一個議題與醫(yī)保機構(gòu)作為埋單者的購買能力有關(guān)，這就是醫(yī)保基金的結(jié)余水平。誰都知道，醫(yī)療費用是上漲的，而且上漲幅度是遠高于CPI的。醫(yī)保基金的結(jié)余，即便謝天謝地能保值增值，最終也是會大幅度貶值的。與養(yǎng)老保險不同，醫(yī)療保險應(yīng)該實行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當年的醫(yī)保籌資應(yīng)該盡可能都投放到醫(yī)療機構(gòu)之中。
03
醫(yī)保機構(gòu)集團購買醫(yī)療服務(wù)
既然確定了醫(yī)保機構(gòu)是主要的埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應(yīng)該推動醫(yī)保機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)。這其中，最為重要的就是搞定埋單的方式。用學術(shù)術(shù)語來說，就是推進醫(yī)保付費改革。實際上，2007年，筆者在主筆北京師范大學醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議書（即俗稱的“第七套方案”）時，就提出“付費機制的合理設(shè)計是撬動整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿。”
如果沒有醫(yī)保，單個病人與醫(yī)療機構(gòu)打交道，病人們只能“按項目付費”，即“數(shù)明細”，按照賬單明細一項一項審核一遍，然后向醫(yī)療機構(gòu)付費。大家參加了醫(yī)療保險，很多醫(yī)保機構(gòu)一開始還是同單個病人一樣，采取按項目付費。
按項目付費有一個問題，就是很有可能會誘導醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，把項目弄多一點兒，或盡量挑選收益高的項目。用老百姓的話來說，就是多開藥，開貴藥，多檢查。其實，全世界都是如此，這同醫(yī)務(wù)人員希波克拉底誓言（相當于在中國的“為人民服務(wù)”）念得好不好沒有關(guān)系。
很多人秉持行政化的思維，認為醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療泛濫的根源在于政府監(jiān)管不力。于是，痛責衛(wèi)生行政部門“行政不作為”的聲音簡直是鋪天蓋地。在這些人的想象中，只要衛(wèi)生行政部門聘請一大堆懂得醫(yī)療事務(wù)的觀世音，整天盯著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，進行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，過度醫(yī)療就能得到遏制。這是“政府主導派”思維的一種典型體現(xiàn)。
其實，針對過度醫(yī)療以及由此導致的醫(yī)療服務(wù)上漲過快的現(xiàn)象，全世界都在推進醫(yī)保付費改革。改革的要領(lǐng)就是集團購買，簡稱“團購”。道理很簡單，如果醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽約，就一大群人的某類醫(yī)療服務(wù)，以“打包付費”的方式向后者支付費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，那么醫(yī)療機構(gòu)絕對會喪失過度醫(yī)療的激勵結(jié)構(gòu)。國家新醫(yī)改方案中提及的總額預付制、按人頭付費、按病種付費等，無非是“打包”的依據(jù)不同而已。
筆者自2006年以來就一直在強調(diào)醫(yī)保付費改革的重要性，并且視之為新醫(yī)改的重中之重。但是，這一點在相當一段時期內(nèi)并沒有受到政府和媒體的重視。原因有三：
第一，在2006-2010年間，政府醫(yī)保改革的工作重點在于拓寬醫(yī)保覆蓋面，全力推進全民醫(yī)保，而醫(yī)保機構(gòu)如何付費的事情，暫時提不上議事日程；
第二，在2010年及以前，醫(yī)保支付水平非常低，而這一問題實際上至今也沒有根本解決，在這樣的情況下，醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的主要來源還是患者的自付，醫(yī)保付費改革與否根本無足輕重；
第三，在醫(yī)療界內(nèi)外，人們普遍的思維習慣還是依賴行政檢查或價格管制來控制費用，即便是媒體批評的焦點也放在所謂的“管制不力”上。
這三年來，為了控制醫(yī)療費用的上漲，政府各部門，主要是發(fā)改委和衛(wèi)生部，費了牛勁推出各種行政措施，尤其是藥品降價、藥品零差率和藥品集中招標等，依然未能遏制醫(yī)藥費用的上漲幅度。
大眾媒體自然也不會放過各種藥價虛高的案例，而且也拉開媒體監(jiān)督政府的架勢，但其行政化思維卻導致監(jiān)督的焦點在于“管制不力”。當時中央電視臺熱衷于曝光的“蘆筍片事件”以及“克林霉素磷酸酯事件”，都是如此。直到今天，藥價虛高依然是各路媒體關(guān)注的熱點之一。
然而，到了2011年，情況發(fā)生些許變化。無論是人力資源與社會保障部還是衛(wèi)生部，都出臺了新的文件，將醫(yī)保付費改革當成了重中之重。特別是，長期以來特別推重藥品零差率政策且對醫(yī)保支付制度改革不打重視的衛(wèi)生行政部門，自2011年下半年以來，多多少少改變了政策導向，已經(jīng)將藥品零差率和醫(yī)保付費改革并重了。
可是，誰都知道，醫(yī)保付費改革并不容易，而且在實際的推進過程中并不順暢。值得注意的是，對此情形，居然很少有研究者加以細致的研究。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，因此統(tǒng)籌地區(qū)眾多，醫(yī)保付費改革的具體措施也五花八門。地方化的積極探索是一件好事，但筆者發(fā)現(xiàn)，在這些探索中，有一些共同的因素在阻礙著醫(yī)保付費改革。這些因素有一個共同點，就是行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來解決問題。
行政化的因素很多，其中之一就是價格管制。前文說到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標準，也就是絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和耗材的價格，都由政府制定。這一體制，可以稱為“按項目定價”。
按道理，如果推進醫(yī)保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱“一口價”，主管定價的機構(gòu)應(yīng)該參與制定并且認可“一口價”。如果這樣的話，醫(yī)療機構(gòu)沒有必要給患者打印出醫(yī)藥費用的明細，而醫(yī)保機構(gòu)也沒有一一核查醫(yī)療機構(gòu)的“實際費用”。醫(yī)保機構(gòu)的稽核工作重心，應(yīng)該放在醫(yī)療機構(gòu)是不是為參保者提供了醫(yī)保定點契約中所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)；或簡言之，醫(yī)療機構(gòu)是不是搞定了參保者（患者）。
可是，非常詭異的是，幾乎所有的地方，都在醫(yī)保付費改革過程中出現(xiàn)了“一邊一口價、一邊查明細”的情形。如此一來，醫(yī)療機構(gòu)完全沒有內(nèi)在的積極性去控制成本以便“結(jié)余歸己”，而醫(yī)保機構(gòu)則疲于奔命。
事實上，在很多地方，醫(yī)保付費改革剛剛起步，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)當中怨聲連連的情形就已經(jīng)屢見不鮮了。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有很多技術(shù)性的問題，不適于在本文中詳論，但說到底，還是市場化與行政化左右互搏所致。
04
多元化辦醫(yī)格局為什么難產(chǎn)？
即便醫(yī)保機構(gòu)的購買力再強，即便醫(yī)保付費方式再聰明，如果埋單者沒有什么選擇權(quán)，那也白搭。這是非常簡單的道理。可惜的是，埋單者選擇余地不大，恰恰是中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的現(xiàn)狀。
在我國，公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，在各地的醫(yī)療服務(wù)市場上占據(jù)主導地位，甚至在不少地方（尤其是中小城市）占據(jù)壟斷地位。從機構(gòu)數(shù)量來看，公立醫(yī)院自2004年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半了，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當高的水平。
由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營醫(yī)院相比自然要高出許多，因此公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的占有率自然也就相當高。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入占所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額的比重，長期保持在85%以上的高水平。民營醫(yī)院基本上只能在15%的醫(yī)療服務(wù)市場中爭搶一杯羹。
由此可見，民營醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來說，其規(guī)模小、人才弱、收入少，在醫(yī)療服務(wù)市場中的地位自然也就無足輕重。盡管新醫(yī)改方案已經(jīng)明確要大力推動辦醫(yī)多元化，積極鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的配套實施文件也已經(jīng)頒布，而且每年各級政府都殫精竭慮推出一些新政策，寄望于推進“社會資本”進入醫(yī)療領(lǐng)域。
但在很多地方，還存在著各種阻礙民營醫(yī)院設(shè)立并發(fā)展的種種“潛規(guī)則”，民營醫(yī)院大多處于艱難的生存環(huán)境，環(huán)繞其四周的道道“玻璃門”使它們舉步維艱。這些“潛規(guī)則”，實際上很多是計劃經(jīng)濟體制時期遺留至今的游戲規(guī)則，針對的都是公立醫(yī)院，尤其是編制管理制度和醫(yī)師定點執(zhí)業(yè)制度。
只要這些行政化的“潛規(guī)則”沒有被破除，民營醫(yī)院就無法對醫(yī)務(wù)人員形成吸引力，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域占據(jù)主宰地位的格局在短期內(nèi)不會有質(zhì)的改變。
看起來，要指望通過發(fā)展民營醫(yī)院來促進多元化辦醫(yī)格局的形成，在短期內(nèi)是不現(xiàn)實的。因此，新醫(yī)改中供給側(cè)改革（即醫(yī)療服務(wù)體系改革）的重點，在于公立醫(yī)院的改革。如果公立醫(yī)院的改革不順利，那么整個醫(yī)療服務(wù)體系的健全也就成了空話。
當今中國公立醫(yī)院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場化”或“行政性商業(yè)化”的狀態(tài)。說其具有“市場化”或“商業(yè)化”的特征，是因為公立醫(yī)院日常運營的主要收入來源是收費，在官方統(tǒng)計上被稱為“業(yè)務(wù)收入”。說其具有“行政型”的特征，是因為公立醫(yī)院的“市場化”運行，方方面面都受到行政性協(xié)調(diào)機制的制約，因此呈現(xiàn)“偽市場化”的特征。其中，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”格局的形成，根源就在于行政化的價格管制，而不是坊間流行的“政府投入不足”。
公立醫(yī)院改革的正路，明顯就是去行政化。具體而言，正如國家新醫(yī)改方案所說，堅持政事分開、管辦分開的原則，“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”，建立健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院改革，實質(zhì)上是政府改革，要求政府各部門重新界定自己與公立醫(yī)院的權(quán)與責，落實公立醫(yī)院的自主權(quán)。
去行政化的改革思路，具體的制度選擇如下：
推進管辦分開：建立專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，行使政府辦醫(yī)職能，同時厘清衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的職能。
完善法人治理結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu)，賦予理事會行使戰(zhàn)略管理的職能。
建立政府購買服務(wù)的新機制：公共財政通過購買服務(wù)，促使公立醫(yī)院保持社會公益性。基本醫(yī)療服務(wù)（其中包括基本藥物）可以通過公立醫(yī)療保險來購買，而其他特定的具有社會公益性的服務(wù)，可以通過各種特定的項目來購買。
推進人事制度改革：在公立醫(yī)院中全面推進全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。
推進價格管制改革：在維持醫(yī)療服務(wù)和藥品零售價格最高限價管制的前提下，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)建立新型的談判機制，通過醫(yī)保付費改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費用的快速增長。
然而，在各地的改革實踐中，普遍存在著一種再行政化的思路，具體而言：
在組織關(guān)系上，衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的（行政）管理者。
在資金配置上，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院實行“收支兩條線管理”，即公立醫(yī)院將全部收入，無論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對其下屬公立醫(yī)院的支出實施全額預算管理。
在人力資源的配置上，政府有關(guān)部門不僅負責公立醫(yī)院管理者的任命，還要掌管人員編制。
在硬件和物資的配置上，政府各部門負責公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的審批、醫(yī)療設(shè)備的添置和耗材與藥品的集中采購。
在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價格制定上，都由有關(guān)政府部門全權(quán)負責。
很顯然，去行政化和再行政化的改革路徑，可以用南轅北轍來形容。然而，不幸的是，中央政府和各地政府在公立醫(yī)院整體改革路徑的選擇上并不明確，導致兩種改革路徑并存。在很多地方，包括在中央政府確定的公立醫(yī)院改革試點城市，具體舉措都在再行政化和去行政化之間搖擺。如此一來，各地推進公立醫(yī)院改革的努力支離破碎，而且在很多情形下相互抵銷，左右互搏。
行政化思維與習慣的根深蒂固，再加上并不明確如何在醫(yī)療領(lǐng)域落實市場機制，這就是新醫(yī)改這盤棋局進展如此費盡的原因。這樣的局面，歷經(jīng)七年沒有多大改變。在無窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場化的包辦婚姻已經(jīng)到了七年之庠之時。如果不離婚，那就只能湊合著過日子，其郁悶性結(jié)果，可想而知，你懂得！
信息來源：健康界 |
