解讀：新版基藥目錄背后的秘密
日期：2018/10/29
時隔6年，新版基本藥物目錄（下稱基藥目錄）塵埃落定！
10月25日晚，《國家基本藥物目錄（2018年版）》（下稱2018版基藥目錄）由國家衛生健康委員會（下稱國家衛健委）對外發布，并于11月1日起在全國正式實施。
2018版目錄覆蓋面更廣，不僅在品種數量能夠滿足不同疾病患者多種用藥選擇，而且進一步規范劑型、規格，對于指導基本藥物生產流通、招標采購、合理用藥、支付報銷、全程監管等將具有重要意義。
但就在這“叫好聲一片”的同時，新版目錄是否也將以往爭議的問題解決了呢？
新版目錄“普天同慶”？
總品種數量增至685種，是2018基藥版目錄首要亮點，也受到業內人士首要關注。
其中，值得關注是對抗腫瘤用藥數量的調整力度。國家醫療保障局自成立以來，全力推進抗癌藥降稅降價。抗腫瘤用藥的數量，在2009版基藥目錄為零，2012版基藥目錄調整至26種，此次2018版基藥目錄調整又增加了12種。對此，北京醫院藥劑科主任胡欣曾表示，新增的12種腫瘤用藥，加之22種臨床急需兒童用藥，就是從臨床實際需求出發的切實體現。
其次，業內也注意到，2018版基藥目錄中共調入藥品187種、調出藥品22種（其中有17個為化藥）。
在今年9月5日舉行的國務院政策例行吹風會（下稱吹風會）上，國家衛健委副主任曾益新就表示過，2018年版基藥目錄會對此前版本進行調整完善，并建立基本藥品目錄動態調整機制。
而從此次新版目錄的調整標準也不難看出，基本藥物將更加強化循證決策，調入調出并重。這對于臨床用藥結構上，將有積極影響，比如藥占比考核，飽受詬病的一刀切方式將會有細化要求。業內人士表示，這將促進藥占比的控制回歸醫學規律。
繼《關于完善國家基本藥物制度的意見》明確指出“中西藥并重，遴選適當數量的基本藥物品種”后，不難發現，2018版基本藥物目錄調入標準的其中一項，是支持中醫藥事業發展，支持醫藥行業發展創新，向中藥（含民族藥）、國產創新藥傾斜。新版基藥目錄的發布，標志著我國基層用藥史進入一個嶄新的階段，更加科學、公正，調整機制更加合理和及時，也能夠切實滿足廣大患者的用藥需求。
基藥目錄先后進行了3次調整，從307到520再到685，經歷了近10年的時間。
“這一版基藥目錄，想法很好。”陜西省山陽縣衛計局副局長徐毓才表達了三點肯定，“特別是在基藥目錄調整時提出，一要及時。完善目錄調整管理機制，對目錄定期開展評估，實行動態調整，調整周期原則上不超過3年；對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調入程序。
二要著眼于減輕患者藥費負擔。推進公立醫療機構集中帶量采購等方式，推動降藥價。建立基本藥物、基本醫保聯動和保障醫保可持續的機制，將基本藥物目錄內的治療性藥品優先納入醫保目錄，使醫保更多惠及參保群眾。
三是明確提出確保基本藥物不斷供。對用量小等易導致短缺的基本藥物，可采取定點生產、儲備等保證供應。與此同時，要強化藥品質量安全監管，確保群眾安全放心用藥。”
在他看來，這三招恰恰是緊緊圍繞當前基本藥物制度執行過程中的尷尬處境而采取的有極強針對性的舉措。“但能否如愿尚未可知。特別是帶量采購能否降低藥價和定點生產能否確保低價基藥不斷供都值得觀察。”
安徽省兒童醫院主管藥師梅康康在接受健康界采訪時，同樣表明了對2018版基藥目錄的“看好”態度，“關于臨床急需兒童用藥的增加，關鍵是未來能夠保障藥品的供應，讓‘急藥’能夠真的成為基藥！這次新版目錄的推出，應該不是簡單的公布，我預感未來還會出臺更加嚴格的實施細則，或許會有政策規定必須使用基藥。”
一山難容二“虎”？
然而，對于“基藥目錄與醫保目錄各成一派”這個問題，一直飽受公眾爭議。
兩個目錄制定的目是一致的，都是為了抑制藥品費用的過快增長，保障居民的基本用藥。而不同點在于，基藥目錄由國家制定并頒布，自2009年以后，國家基本藥物全部自動進入各省的醫保目錄當中；醫保目錄為各省制定并頒布，除必須包含的國家基本藥物外，還可根據本省實際用藥情況增加部分藥物。
理想豐滿，現實骨感。“雙目錄”在執行過程中多少出了問題，體現在其雖名義上各做各的，但實際上卻大同小異。2012年，基藥目錄中80%的藥物與醫保目錄中的甲類治療性藥品重合，兩個藥物目錄的遴選原則和遴選人員基本一致……
如今，2018版基藥目錄已經正式發布，也這意味著，我國仍將維持“雙目錄”局面。
“雙目錄情況確實存在，也許還會長期存在。因為在文件解讀中還專門論述了基藥與醫保藥品目錄的共同點和不同點。至于聯動怎么落地，其實也簡單，就是明確規定所有基藥均納入醫保甲類就行了，但事實上好像還沒有這么規定。”徐毓才說道。
沒有醫保配合，基藥難以落地。早在2014年就有媒體報道過基本藥物制度的困境。一方面，基藥目錄和醫保目錄越來越相似。另一方面，基本藥物制度沒有獨立的籌資體系，需要依賴各類醫療保險和新農合籌集資金。
在今年9月5日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局醫藥服務管理司處長黃心宇曾透露過，“醫保局目前正在完善醫保目錄的動態調整機制，其中將通盤考慮與基本藥物的銜接問題，把目錄外的治療性的基本藥物按程序優先納入到醫保目錄。”
相較于2009年、2012年兩版基藥目錄制定，均在基本醫保目錄內部遴選品種不同的是，2018年新版基本藥物目錄，則選擇了“先進基藥，后進醫保”的實施路徑。
可見，從限制基藥使用比例、掛鉤醫保支付方式改革，到優先納入醫保目錄、基藥聯動醫保，保用量、降藥價、省費用是始終是主要方向。實行基藥新政后，我國基藥市場將面臨調整和大洗牌。
患者到底能不能用“好”藥？
盡管被新醫改寄予厚望，基藥還頻頻出現“無藥可用”等現象。北京大學藥學院教授史錄文曾表示，“基本藥物制度的最根本的目標，即優先保證一部分藥品的公平可及、人人享有。反觀我國，藥品的可及性依然與同收入水平國家差距較大，藥品短缺和費用不可負擔時而見諸報端。”
“2015年以來，由于嚴格執行‘唯低價是取’‘不準二次議價’、集中統一采購、配送等政策。順利通過集中招標采購之后，不少基藥價格大幅上漲，醫藥購銷領域腐敗迅速蔓延，與此同時，低價藥品短缺，這一切與基本藥物制度設計初衷，背道而馳。”商洛市山陽縣衛計委徐毓才也曾這樣說道。
為了落地，行政手段逐級加碼。今年8月，《關于完善國家基本藥物制度的意見（征求意見稿）》更是規定，以省為單位明確醫療機構基本藥物使用的金額比例。這被視為“基藥占比”不僅保留而且強化。前兩版基藥目錄試圖對基層醫療機構和大醫院，分別制定基藥占比，從既往經驗來看，一律是不成功的。
比如，2017年，湖南省全省基本藥物使用率僅為27.1%，其中三級公立醫院14.96%、二級公立醫院32.18%。為此湖南省衛生計生委進一步印發通知要求，2018年，三級公立醫院、二級公立醫院、基層因衛生機構基本藥物的配備使用金額占比，分別不低于本單位年度藥品采購總金額的25%、40%、70%。一方面，目前有基藥擴容、要求使用比例的趨勢，另一方面，在醫保目錄、基藥目錄，雙目錄局面下，基藥報銷問題仍待解決。
據新醫改評論報道，有行業人士表示，新版國家基藥目錄還有以下幾個特點：
首先，與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布沒有任何執行的“支持性配套文件”，也沒有對地方衛健委任何執行比例的暗示；
其次，雖然本次目錄調整進入了一部分“化藥一致性評價治療藥”，但是在268種中成藥中，中藥注射劑依然在目錄中沒有被“調整出去”；
最后，國家衛健委雖公布了新版基藥目錄，但未來招標權利依舊掌握在醫保局手里，而醫保局在各個省份的成立又未完全落地，則“基藥下一步是否需要重新招標，招標是單獨還是合并到大標招，基藥招標分不分質量層次等”一系列涉及目錄品種的問題，暫時都是未知數。
（本文部分內容綜編自健康界、健康點、健康報、醫學界智庫、中國醫院院長、中國衛生雜志、新醫改評論等媒體報道。）
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