三明醫改：一場自發性的地方實驗
日期：2018/11/17
新京報
在全國很多地方，一支30mg的抗癌藥紫杉醇注射液售價500元、900元甚至1000元。但在福建三明的藥品采購平臺上，同樣劑量的紫杉醇售價只有幾十元。
這是讓福建省醫療保障局局長詹積富最為津津樂道的地方。“一公斤紫杉醇，藥企從原料藥廠買到的價格大約30萬元，一支30mg的話，可以做三萬多支。再怎么算，一支藥品的原料成本也就10塊錢。”
從2011年年底開始，時任福建省三明市副市長的詹積富做起了醫療改革。他接手時，三明市城鎮職工基本醫保統籌基金年虧損額2.08億元，財政已無力兜底。6年后，三明市城鎮職工基本醫保統籌基金結余20.9億元。
與其他地方要么壓低藥價、要么降低醫療服務價格的醫改相比，三明同時抓住了藥價、醫療服務價格兩方面。它把醫保基金當作杠桿，在擠干藥價水分的同時，讓醫院、醫生在服務方面獲得了更高回報。
2016年11月8日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組頒布了《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，指出福建三明、江蘇、安徽、青海等地的醫改經驗“符合實際、可復制可推廣”。
不再靠賣藥賺錢
11月2日清晨7點，35歲的熊虎林就從三明市尤溪縣縣城出發了。他要在車里顛上一個多小時，到遠在36公里外的管前鎮中心衛生院會診。
熊虎林是三明市尤溪縣總醫院的骨科主任，已在這里工作了11年。從兩年前開始，他每月至少下鄉會診4次，足跡遍布全縣9鎮6鄉。和熊虎林一樣，尤溪縣總醫院的204名醫務人員都要下鄉，每月下鄉至少155人次。
熊虎林等醫務人員下鄉，一是為了方便山區的患者看病，二是因為下鄉可以“計工分”。
從2016年起，熊虎林等醫務人員的工資便與工分掛起了鉤。醫生開講座有工分，參與慢病管理有工分，負責鄉鎮衛生院的管理也有工分；做手術與門診坐診工分不同，下鄉會診與在縣醫院看病工分又不同。
“下鄉工分多，可以提高醫生下鄉的積極性。”熊虎林說，即便自己人在縣城，鄉鎮醫院的醫生遇到難題也可以與自己遠程視頻，“這也算工分。”
但醫生為病人開再多的藥、用再多的醫療耗材、要求他們做再多的化驗和檢查都不能增加工分，還可能會被扣分。每個月，尤溪縣總醫院會把開藥數量最多的幾名醫生張榜公布，用以警示。
如果沒有醫改，尤溪縣總醫院的醫生們或許會為病人開更多的藥。因為醫改前，醫務人員的績效工資與醫院收入掛鉤，藥品、耗材在醫院收入中的比重又很大。醫生多開藥，可以間接提高自己的工資。
這并非三明獨有的問題。在中國，藥品和醫用耗材在許多公立醫院收入占比很大。三明市第一醫院黨委書記周章彥曾提到，以往，藥品（包含耗材）收入占到一家公立醫院年度總收入的60%是常態，而醫務性收入在一個公立醫院收入中幾乎很少超過40%。醫保基金要為藥品買單，藥品耗費的資金越多，醫保基金的花銷越大。
早在2009年新醫改啟動時，三明的醫保基金便已穿底，但當時的17個國家級試點城市中并無三明。
2010年，三明城鎮職工基本醫保統籌基金虧損1.44億元，2011年虧損額達到超過2億元。與其他城市相比，三明財政收入較低，醫保虧空后資金缺口難以彌補。“差不多在同一時期，三明先后有8名公立醫院院長被查出有藥品腐敗問題，”福建省醫療保障局局長詹積富說，迫于現實壓力，三明決定進行醫改。
終結“九龍治水”
2011年8月以前，詹積富還是福建省藥品監督管理局的副局長。為了醫改，他回到家鄉三明擔任副市長。
在中國，醫保基金分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險三類，向來是“九龍治水”，不同機關掌管不同基金的不同職能。比如基金使用方面，城鎮職工和居民醫保由人社部門管理，新農合由衛生部門掌握；操作方面，發改委管定價，衛計委管招標采購，人社部管醫保目錄。
“這就會造成不公平，新農合報銷的藥品目錄遠遠少于城鎮職工和居民醫保。而且三保統籌分散，因為新農合是縣級統籌，城鎮職工和居民是市級統籌。”三明市衛計委主任蔡今明說。
詹積富想到一個法子：把所有與醫保基金有關的職能抽出來，歸并到一起。此前，這個方法從來沒人嘗試過，在中國是獨一份。
2012年2月26日，詹積富召集三明市發改委、市監察局、市財政局、市人社局、市衛生局、市物價局、市食藥監局等多個與醫保相關的部門開了一個會，全市22家公立醫院的院長也被叫到了會議現場。
蔡今明當時還是三明市政府副秘書長，也參加了那次會議。他記得詹積富提出將整合醫保職能的設想后，許多人感到疑惑：“怎么可能向每個部門東拿一塊職能西拿一塊職能？按照以往的經驗，職能整合沒有這樣設的。再說了，整合起來又由誰來管？”
早在三明之前，其他地方就有過人社部門、衛計部門的醫保管理權之爭。前者強調醫保的性質是社會保險，后者認為醫保是為醫療和公共衛生服務，都想握住醫保的管理權。
三明一開始也遇到了上述問題，但詹積富采取了折中的辦法，選了最會算賬管錢的財政部門代管醫保基金。就這樣，三明在2012年開辟了國內先例，一時間令外界愕然。
2013年6月，三明又將24個醫保經辦機構整合到一起，組建了隸屬于市政府的“三明市醫療保障基金管理中心”（下稱“三明醫保局”）。此后，醫保基金從財政部門轉入醫保局，三明所有與醫保相關的制度設計、操作實踐全由醫保局做主，政出一家。
監控重點藥品
行內人都明白，醫院“看病貴”是因為患者的藥品支出在總支出中占比高居不下。
對此，三明市中西醫結合醫院院長溫立新深有體會。醫改前，他曾給危重科的一名農村病人會診，當時的主治醫生給病人開了一張很長的藥單，其中只有1/3為治療性藥物，其余皆為輔助性用藥。溫立新說那不是個案，藥品濫用問題幾乎在所有醫院都存在，而輔助性藥品是藥品的腐敗重災區。
主持醫改前，詹積富曾在三明市及福建省的藥品監督管理局任職，做過省級平臺的藥品招標，對藥品流通、藥品價格看得很透。他知道，醫改會切掉醫藥代表們的一大塊蛋糕，阻力很大。
詹積富記得，2012年1月，他和團隊花了近一個月時間與多部門溝通，商量改革路徑，贊成的人少，觀望的人多。
“當時真有點‘四面楚歌’的感覺。”詹積富說，醫生、醫院是醫藥代表的前臺，幫他們賣藥；當地的醫藥行業協會，甚至一些行政管理部門是醫藥代表的后臺，為醫藥公司站臺。
盡管如此，2012年，詹積富還是為三明醫改下了一劑猛藥：監控129種重點藥品。“所謂重點藥品，是指對醫生可以隨便開的、回扣高的、用量大又沒有用的非治療的輔助性藥品，比如一些中藥注射劑等。”三明市衛計委副主任于修芹解釋，這129種藥品列出后，醫院凡使用，必實名登記。每月5日，會有專家對每家醫院上個月的重點藥品使用情況進行分析。如果有醫生不合理使用或用量過大，會扣除獎金，“有醫生最多被扣過5000元”。
效果立竿見影。執行的第一個月，三明市藥品采購額下降1600多萬元，在每月藥品采購總額的五六千萬中占到近1/4。三明市一家市場份額40%左右的藥品配送企業提供的數據顯示，2011年，該企業為全市配送藥品2.4億元；政策執行后的2012年，該企業配送額減少4000萬元。
首創限價采購
擠掉藥品價格水分的另一個方法，是三明首創的限價采購。
所謂限價采購，是指三明市醫保局從福建省藥品目錄中篩選出臨床使用的藥品，與這些藥品生產企業談判壓價，然后單獨采購。
以往，只有省級藥品采購中心才能與藥企招標、談判，價格在省級藥品采購平臺上掛出，地市級沒有和藥企談判的權力。在詹積富看來，省級藥品招標權力壟斷，“招標后的藥品價格反而相當高”。
2012年4月，詹積富找了十來個人，都是各醫院的藥劑科醫生或藥品采購人員。大家坐在一起，對福建省醫保目錄內的臨床藥品逐一討論，要選出三明市的臨床常用藥品，好和藥品廠家談判。
為避免打草驚蛇，這次篩選做得相當保密。蔡今明記得，十幾個人坐在市政府6層的會議室里，手機全部關機，折騰了兩個通宵才篩出2000多個品種、規格的藥。
令詹積富等人始料未及的是，篩選結果不脛而走，還一下子傳到了福州。結果還沒公布，醫藥代表的后臺們便前來阻止，以致三明市限價采購的初次嘗試胎死腹中。
再次嘗試是在2013年5月。當時，三明市衛計委要求全市22家公立醫院上報藥品使用目錄。三明醫保局從中篩選出臨床常用藥品后，整理成目錄，并將每一品種、規格的藥品授權給10家藥品配送企業到全國各地的藥廠、藥企詢價、談判。只有拿到同品規藥品最低價的配送企業，才能在醫保局獲得配送資格，并從中抽取5%為配送費。
“從那個時候開始，三明的藥價就更低了，消化道常用藥品奧美拉唑從幾百元降到幾十元，而且每次議價后價格都有降低。”三明市醫保局藥品配送科的李春嬌說。
即便是價格較高的醫用耗材，配送企業也能把價格壓下來。三明市第一醫院黨委書記周章彥以骨科置換關節為例，原來廠家要價3萬元，談判后，另一個廠家同一規格的只要1萬多元。起初，有患者擔心不同廠家的關節支架質量有差異，“但這么多年使用下來，效果都不錯。”
對于獨家國產藥或者進口藥品，價格就沒有商量余地了。但考慮到臨床使用，三明醫保局還是會采購。周章彥說，第一醫院從醫保局采購的藥品有1200多種，進口藥占了近20%。
官方提供的一份《三明市醫改紅利》資料顯示，2012年至2017年，三明市藥品耗材節約55.1億元。其中醫保基金和市民得利37.9億元，醫療機構附加得利17.2億元。
但那段時間也有人質疑，稱有些藥品缺貨、買不到。李春嬌解釋，這實際不是某種藥品缺貨，“而是這個患者之前使用的這個廠家生產的這種藥品被我們剔除出去了，因為價格過高，但是這種藥品還有價格更低的廠家可以選擇”。
對此，三明多家醫院的院長也驗證了醫保局的說法，“不是沒藥，是貴的藥吃不上了。”溫立新說，這改變了大多數患者的用藥習慣。
很快，三明的醫保管理體制、藥品供應模式開始被其他城市效仿。近兩年來，為了更好地向藥企談判、壓價，一個跨區域的“三明聯盟”營運而生。“一起聯合限價，盤子大，降價的可能性就越大。”李春嬌說，目前，聯盟成員已包含14個省份的19個地市、31個區縣，覆蓋人口超過1億。
提高醫療服務價格
“醫保相當于是一個基金池，一部分用來負擔藥品采購，一部分用來向醫院購買服務。”蔡今明告訴新京報記者，藥品價格高的時候，醫院的醫療服務收入低，但可以“以藥養醫”作為彌補；藥品價格一旦下降，以藥養醫不再可行，但純粹的醫療服務便能獲得更多回報。
三明之外的醫改試點里，有的地方僅僅壓低醫療服務價格，藥價卻升得更高，以致整體醫療費用不降反升。有的地方一味降低藥品價格，醫生收入得不到改善，逐利機制仍舊存在。
三明市藥價下調后，22家公立醫院出現了15%的收入虧損，虧損的部分過去為藥品加成的收益。醫改后，醫院、醫生不能再靠藥品賺錢，如果不上調醫療服務價格，正常工作恐難以維系。
但真想在醫療服務上漲錢，大多數地方又不敢，怕增加群眾看病負擔，引起民憤。所以三明市意圖上調醫療服務價格時，主管人員捏了把汗。“當時沒人敢做這個事，不說后無來者，至少是前無古人。”蔡今明說。
為了既讓醫院開源，又為患者節流，市財政局反復統計核算。2013年2月，三明首次上調80多個醫療服務項目價格。比如每個主任醫師每個月的工資要達到當地社會平均工資的5倍，門診費要從原來的7元左右上調到五六十元。“但是怕影響老百姓的負擔，第一次只上調到25元，第二次調到了48元”。時任三明市財政局社保科科長徐志鑾說。
蔡今明說，上調后，醫療服務收入彌補了醫院虧損中的86%，剩下的10%由財政補貼，醫院自己只需承擔3%。“上調的價格，可以說是非常精準。”
價格上調之初，中央、省里不斷有人到三明調研，徐志鑾已記不清被談了多少次話。一年后，上面發現三明醫保基金的漏洞很快填上了，才默認了這種做法。
此后5年，三明的醫療服務價格共6次上調，熊虎林的門診費從原來的8元漲到了45元。但患者的就醫負擔并未增加。根據三明市官方網站資料，2017年，三明市公立醫院城鎮職工的醫保住院次均費用自付部分，從2011年的6553元下降至1680元；城鄉居民均次住院費用自付部分由2011年的2194元，減少到2017年的1749元。
隨著醫療服務費用上調，醫院院長、醫務人員的待遇也有所提升。
2013年1月1日起，三明在全國率先實行醫院院長年薪制，院長薪酬由財政部門全額支付。目前，三明市公立醫院院長最高年薪42萬元，最低26萬元。
為了讓所有醫院員工都能拿到與付出相當的收入，2015年，三明又實行了全員目標年薪制：醫院收入中的50%發放給醫務人員、40%發放給護理人員、10%發放給行政人員。三明市尤溪縣總醫院院長楊孝燈說，這大大精簡了行政成本，提高了醫生收入的含金量。
三明市中西醫結合醫院院長溫立新說，與過去一年8萬元左右相比，醫生尤其是年輕醫生，得到的陽光收入是原來的2倍多，“至少不會想著怎么多開藥去賺錢了”。
尤溪縣總醫院的骨科主任醫師熊虎林，現在也拿上了年薪，每年25萬左右，比醫改前高出15萬多。
他不需要再為工作量拼命。以前，每多做一個手術可以多一份工作量。現在，如果做了不必要的手術，還會被扣工分。
■ 改革親歷
詹積富，福建省醫療保障局黨組副書記、局長
三明完全是自發的改革。
三明醫改有現實壓力。作為一個老工業城市，醫保基金退休人員多，贍養負擔很重。醫保基金要負擔醫療費用，但是醫療費用的增長是四年翻一番，每年都是20%、30%的增長而基金增長又有限。所以到2011年，三明市醫保已經形成了7000多萬元的巨大缺口。
三明處于山區，這些年經濟不好，財政收入在全省中比較少。所以醫保虧空后，我們的財政難以彌補這樣的資金缺口。
作為改革者，面臨的風險和殺機我早就想象得到。當時，我這個團隊應該說是拿著政治生命來進行改革的。真正一路過來，改革遇到的風險和阻力，遠遠大于我們原來的估計。
為什么難？以藥品為例。藥品特殊在哪里，不是一種病就用一種藥，也不是一種藥只對應一種病，所以一種藥品會有幾十個甚至上百個廠家，像阿莫西林，有300多個廠家生產。同種藥品，同一個生產線，甚至是同一個批號出來的，價格差幾十倍。質量哪個好？醫生會告訴患者價格高的好，老百姓肯定相信醫生的話，所以我們處在話語權的最低端。
好在三明市醫改有領導支持，書記支持。沒有這么強的支持，我們是不可能做到的。我們成立了醫改領導小組，書記牽頭，我是以黨委政府領導的身份出來做的，做起來阻力就少很多了。
2011年藥品、耗材用了快11億元，按道理說，7年過去應該要翻兩番，要超過30億元了。但是三明醫改這么多年，2017年的藥品、耗材費用才9億多元。全國浪費掉的藥品耗材金額完全可以轉移到醫療服務的價格，體現醫務人員的價值。再來給他們發薪酬，這體現了三明醫改的原理。
三明的醫改在中國醫改歷史上是起示范帶頭作用的。三明醫務人員的工資不適合北京、上海，但是三明的改革原理全中國都適用，沒有一個地方不適用。
■ 改革辭典
三明聯盟
指由醫改明星城市三明市主導的跨區域藥品采購聯盟，覆蓋14個省份的19個地級市和31個縣（市、區）。“三明聯盟”的出現，擴大了三明的藥品市場體量，改善了三明等城市藥品采購部門在部分強勢企業面前的弱勢地位。
■ 改革物語
這份會議紀要標志著三明市醫療改革正式啟動。它指明了三明醫改的方向，是一份綱領性文件，此后三明醫改中大部分文件幾乎都圍繞該文件提出的十三條措施展開。
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