【思享家】醫保支付價格政策中國式實踐
日期：2015/6/7
6月1日起，除麻醉和一類精神藥品外，國家層面已正式取消原政府制定的大多數藥品的價格。新的藥品價格形成機制是，在取消藥品政府定價和完善藥品采購機制的前提下，充分發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。其中，醫保基金支付的藥品，由醫保部門會同有關部門擬定醫保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制。
這預示著，我國藥品價格管理體制將由“以政府定價為基礎的最高限價管制”直接干預方式轉向“以醫保支付標準為核心”的藥價間接干預轉型，藥價形成將主要依賴于政府適度干預下的市場機制。
為何要建“以醫保支付標準為核心”的藥價管理體制
隨著全民醫保體系的進一步完善，藥價管理體制也應改由“市場最高限價管制”轉變為“醫保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發展方向相一致。
我國存在并行的兩套藥品價格政府管理系統：一套是物價部門規定藥品零售最高限價;另一套是衛生行政部門主導的省級藥品招標采購，并以此為基礎管制公立醫院的藥品銷售價格，由此也就存在兩種藥品價格形成機制。兩種藥價形成機制對于抑制藥品價格快速上漲、控制藥品費用不合理增長功不可沒，也是特定歷史條件下無可替代的藥價管理模式。
新醫改推進中，藥價的二元管理格局逐漸暴露出許多缺陷。一方面，不僅給市場提供了混亂的價格信號，也給企業傳導了混沌的政策信號，不利于企業作出合理的市場預期和投資決策，阻礙產業健康發展。
另一方面，藥價形成過程中，生產企業、經營企業、醫療機構的利益與政府目標不一致，兩套并行的以行政為主導的藥價管制體系所帶來的相關社會成本十分高昂，并最終轉化為藥品成本和醫療服務成本，老百姓極為不滿，社會管理者、醫療機構、藥品企業亦委屈滿腹，困局必須盡早打破。
鑒于我國已基本建立全民醫保制度，影響我國藥價形成的基礎性條件正在發生質的變化，“改變零售最高限價”為核心的藥價管理體系時機基本成熟。
既然已選擇了“公共醫療保險”為主體的社會醫療保障模式，醫保成為社會藥品消費的主要支付方，醫保對藥品費用支付及其方式就將深刻影響藥品的供需關系。同時，我國已步入中等收入國家行列，醫保的籌資水平和公共保障程度逐步提高，公民強制繳費和國家財政支出的數量隨之增大，藥價的高低對公共利益的影響日趨明顯。因此，隨著全民醫保體系的進一步完善，藥價管理體制也應改由“市場最高限價管制”轉變為“醫保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發展方向相一致。
政策的作用原理與效果
既然公共醫保體系導致藥品需方性質和行為發生變化，藥價管理就應以醫保支付價格為核心，通過醫保報銷政策，以約束藥價的形成，使之既保障公共醫保體系的有效運行，又不過度抑制產業的活力。
藥品醫保支付價格政策的理論與實踐經驗主要來自實施社會醫保制度的德、日、中國臺灣等國家和地區。他們將“醫保支付標準”作為藥價管理核心，合乎其醫療體制的內在邏輯——既然公共醫保體系導致藥品需方性質和行為發生變化，藥價管理就應以醫保支付價格為核心，通過醫保報銷政策，以約束藥價的形成，使之既保障公共醫保體系的有效運行，又不過度抑制產業的活力。
通過實行藥品支付指導價格模式，調節醫保支付結構和支付水平，直接或間接控制報銷比例，使生產經營者和醫療機構擁有一定自主權，對有效降低藥價、建立合理的醫藥價格秩序非常有幫助。
事實上，德國就是率先實施以參考定價制度為核心的藥品醫保支付價格政策體系的國家，全球有100多個國家以德國為范本，實施了類似的藥品醫保支付價格政策。
中國式實踐
從安徽省的實踐看，政策執行伊始就與目標并不一致，藥品醫保支付標準實質淪為對醫療機構因實施藥價零差率損失加成收入的補償形式之一。
我國醫保機構作為醫藥費用的主要支付方，一直以來按照報銷比例對醫藥費用進行支付補償。這種基于按項目付費的醫保支付方式無法主動控制藥品的實際價格或支付價格，亦難有效控制費用支出。
新醫改漸入深水區后，國民醫療保障水平穩步提高，藥品費用居高不下并持續快速增長，醫保基金支付壓力日趨增大。在借鑒德、日以及中國臺灣地區實踐經驗的基礎上，我國部分地區嘗試實施藥品醫保支付價格政策。國家藥價管理部門也對“未來藥品價格規制措施逐步轉向以參考定價為基礎的醫保支付定價模式”這一制度設想開展了初步的調查研究。
中國擬實行的藥品支付指導價格，是醫保經辦機構與定點醫療機構、零售藥店結算的上限標準。理論上，參保人可依據自身經濟情況選擇使用高于或低于支付指導價格的藥品——使用低于支付指導價格的藥品，費用醫保全額報銷；使用高于支付指導價格的藥品，超出部分自負。
實行支付指導價格的目的不是全面限制醫藥產品的消費，而是減少對高價藥品的需求并刺激生產者主動降價。藥品醫保支付指導價格對市場交易價格的形成具有重要的引導作用。
一是支付指導價格作為醫保經辦機構與定點醫療機構、零售藥店結算參保人藥品費用的計價依據，是醫保經辦機構向定點醫療機構、零售藥店購買服務的上限標準，對定點醫院、零售藥店銷售獨家品種的交易價格具有很強的限制作用。
二是對于某些品種的多家生產供應的藥品，一些企業因品牌、質量等突出，有著制定高價格的優勢，但在支付指導價格模式下，為避免失去市場份額，其會自覺降低價格以進入支付指導價格目錄。
三是定點醫療機構和零售藥店出售的藥品，實際價格高于支付指導價格的部分由參保人自付，通過參保人群的承受能力制約，引導藥品交易價格向支付指導價格靠攏。
支付指導價格制度下，醫生在處方高于支付指導價格的藥品時要考慮患者的經濟情況，患者也可依據自身經濟情況選擇使用高于或低于支付指導價格的藥品。
以上可以看出，我國的藥品醫保支付標準(限額)政策設計在很大程度上借鑒了德國的參考定價體系原理。但我國現時并不具備完全實施參考定價制度所需的政策環境和實施條件，因此，上述政策構想未必能完全取得期望效果。
從安徽省的實踐看，政策執行伊始就與目標并不一致，藥品醫保支付標準實質淪為對醫療機構因實施藥品價格零差率損失加成收入的補償形式之一。
德國于1989年制定《醫療市場改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫保體系下正式引入參考定價制度(Reference Based Pricing)。
所謂內部參考定價，是根據一定的標準對非專利藥品進行歸類，對每類藥品規定固定的可由政府或保險公司報銷的價格。如果患者所用藥品的價格高于同類藥品參考價格，其差額部分由患者承擔；低于參考價格的，則按實際價格報銷。
參考定價制度調節藥價的原理是，通過控制補償以減少對高價藥品的需求和刺激生產企業主動降價兩方面，降低參考定價制度所涉及的藥品價格。參考定價制度針對國家醫保支付藥品進行價格規制，原則上藥品只要獲準上市，就自動進入醫保報銷目錄，除非該藥品被列入“逆向清單”(the negative list)。德國絕大部分藥品都在參考定價制度的管轄范圍內。
為鼓勵制藥企業創新研發，參考定價制度不包括專利藥。如果某專利藥品具有療效創新的特點，可間接降低醫保基金負擔。聯邦德國醫保基金傘狀管理機構(GKV)將直接與制藥企業單獨進行談判以確定藥價。
嚴格地說，參考定價體系并不是一個定價系統，而只是一種補償機制。政府并不直接干涉藥品銷售價格，只是按照一定的分類原則控制藥品報銷標準，加強患者的成本意識，提高價格需求彈性，間接控制藥品費用支出，在參考定價制度下，廠商仍可以自由定價。由于參考定價制度的引導，醫生或消費者傾向于使用療效相似但價格較低的藥品，促使生產企業主動讓藥價接近參考定價，以獲取市場份額和收益。實際上，大多數生產廠商選擇了將藥品價格制定于參考價格之下。
德國實施以“內部參考定價體系”為核心的醫保支付價政策后，非專利藥的價格總體水平有所降低。截至2014年8月1日，該國藥品參考定價制度共覆蓋全國上市的32，858種藥品。有5522種藥品銷售價格高于其固定價格，11，426種藥品銷售價格與其固定價格持平，15，910種藥品銷售價格低于其固定價格。
在參考定價制度三級分組中，分別有84.75%、84.52%以及74.84%的藥品實際銷售價格在制定的固定價格之下。這說明，德國通過參考定價制度，充分運用了市場調控機制，在保留廠商自主定價權限的基礎上，仍有效抑制了藥價增長。
德國的做法表明：參考定價制度并非單純的定價系統，而是對醫療藥品費用報銷補償的限制機制。在該制度下，所制定出的參考價格也并非全部是市場實際銷售價格，生產廠商依然擁有對產品自由定價的權利。在保留制藥企業自由定價的同時，對于醫保費用支出進行封頂，達到有效降低醫藥費用支出的目的。
信息來源：醫藥經濟報
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