無盡的硝煙：醫(yī)改十五年拉鋸戰(zhàn)
日期：2018/12/3
2016年5月11日上午，四川大學(xué)華西醫(yī)院的前院長石應(yīng)康，離開成都國嘉華庭小區(qū)8樓的家，來到20樓他的另外一套房子里。這套房子平時由石應(yīng)康的母親居住，而此刻母親訪親去了重慶，屋內(nèi)空蕩無人。他倚著書房的窗臺，獨自抽了二十多根煙后，踩滅了煙頭，拉開窗戶一躍而下，當(dāng)場身亡。
華西醫(yī)院是中國頂級的公立醫(yī)院，長期位列全國綜合醫(yī)院排行榜前三名。這家創(chuàng)辦于1892年的醫(yī)院，輝煌時與協(xié)和齊名，也曾在80年代一度衰落。1993年，年僅43歲的石應(yīng)康上任華西醫(yī)院院長，在之后的20年時間里，他奇跡般地將華西醫(yī)院推到業(yè)務(wù)收入全國第一、科研實力全國第二的位置。
石應(yīng)康主導(dǎo)的“華西模式”，是中國醫(yī)療領(lǐng)域的獨特風(fēng)景，被國內(nèi)其他公立醫(yī)院紛紛借鑒，巨無霸的三甲醫(yī)院紛紛開花。在成都、四川乃至整個西南地區(qū)，本該與部屬醫(yī)院具備抗衡實力的省屬、部隊醫(yī)院，相對于其他地區(qū)的同行，都顯得發(fā)育不良，正是華西一家獨大的另一個注解。
有非常之人，才能成就非常之事。石應(yīng)康在2013年卸任時曾這樣總結(jié)：“我覺得我還是給中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了比較大的貢獻。我把華西從盆地帶到了海洋。我給團隊帶來了光明的前景和奮斗的方向。如果是百分制，我給自己打95分。”也許正是這種自信和不羈，讓他不擅長給自己留下回旋空間。
于是在卷入西南地區(qū)的一連串震動之后，他選擇了用極端的方式離開了人世。
不過，石應(yīng)康留下的遺產(chǎn)，卻仍然回蕩在中國醫(yī)療領(lǐng)域的上空。生前曾為國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組咨詢專家的他，用華西醫(yī)院這個作品，為正在喧囂爭執(zhí)方向不明的中國醫(yī)改指出了一條方向：制造超級公立醫(yī)院，通過行政資源建立競爭優(yōu)勢，通過集約管理提升運營效率，孵化出體量驚人的三甲醫(yī)院。
這條道路，一直是醫(yī)改最高層所忌諱和避免的，但被無數(shù)基層三甲醫(yī)院所擁護，“先做大、再做強”的華西模式已經(jīng)像蔓延的野火，無人能夠阻擋。
高層和基層關(guān)于“超級醫(yī)院”的分歧，折射出中國醫(yī)療行業(yè)的兩個“平行世界”：水面之上，國務(wù)院醫(yī)改方案五大改革任務(wù)調(diào)門越來越高，幫老百姓解決看病難看病貴，成為各級領(lǐng)導(dǎo)的首要民生議題；水面之下，資源集中人滿為患的超級醫(yī)院模式，才是每個公立醫(yī)院院長心中的真愛。
這兩個各自狂奔，卻罕有交集的世界，呈現(xiàn)給大眾的就是兩幅完全不同的圖景：在新聞聯(lián)播里，醫(yī)改成就巨大，6萬多億財政投入、全民醫(yī)保、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全覆蓋……而在老百姓眼里：超級公立醫(yī)院越做越大，醫(yī)生抱怨收入低工作累，患者抱怨看病難看病貴，醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性案件層出不窮……
今日種種，皆是往昔緣結(jié)，這一切到底是如何煉成的？答案的尋找，要隨著時光軸，倒回到2003年。
1. 醫(yī)改啟程
2003年，中國發(fā)生了兩件大事，直接拉開了持續(xù)長達十五年的醫(yī)療體制改革帷幕。
第一件事是SARS。這種肆虐全中國的病毒，讓大江南北人人自危，而舉國公共衛(wèi)生體制在很長一段時間內(nèi)都無法查明病源，也無法限制疾病的傳播，最后還是香港大學(xué)的研究團隊率先成功分離病毒。疾病的控制也多虧“老天保佑”，入夏后氣溫升高病毒活性下降，最終停止蔓延。
這只“黑天鵝”，給飛速發(fā)展的中國摁下了超過三個月的“暫停鍵”，讓在朝在野的中國人驀然發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療衛(wèi)生投入的長年欠賬，已經(jīng)成為整個社會發(fā)展的致命缺點。于是，加大對醫(yī)療的投入，成為舉國上下的共識。在新政府的主導(dǎo)下，政府衛(wèi)生支出從2003年開始驟然提升。
第二件事發(fā)生在江蘇宿遷，看似無關(guān)緊要卻影響深遠。2003年前后，在“深化市場經(jīng)濟改革”的大旗之下，各行各業(yè)都舉起市場經(jīng)濟大旗，加深了自由主義的改革，最為敢想敢做的江蘇省宿遷市，在市委書記仇和的主導(dǎo)下，從三甲級別的市醫(yī)院到基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，全部拍賣處置，一個都沒留。
地方的步子邁地如此大，中央有人坐不住了。2003年，國家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭的一項前瞻研究悄然起步，準備為下一個十年的中國醫(yī)療體制探索前路。
課題小組在2005年中發(fā)布了一個中期成果，痛批宿遷的“賣光”政策，并公開宣布：商品化和市場化取向的中國醫(yī)改“不成功”。這份由主管部委牽頭實施的研究報告，毫不留情地批評自身改革的失敗，極為罕見，一時之間輿論嘩然。醫(yī)改，從原來的冷門小眾研究，一下子成為了熱門顯學(xué)。
輿論的關(guān)注使身負“頂層設(shè)計”職責(zé)的國家發(fā)改委倍感壓力，本該在2007年“十七大”前交卷的醫(yī)改方案，竟是越議越復(fù)雜，史無前例地委托了包括國內(nèi)知名院校、智庫和國外咨詢公司麥肯錫、世衛(wèi)組織、世界銀行等國際組織，一口氣出了9個方案，甚至罕見地向社會大眾征求意見，以求周全。
如此“百家爭鳴”式的諫言采集，讓醫(yī)改領(lǐng)域涌現(xiàn)出數(shù)量繁多的專家，他們往往代表不同的利益，提出各式各樣的方案和建議，令人眼花繚亂。但上溯到醫(yī)改的本源，這些浩繁的派別可以大致分成兩派：補供方還是補需方。
如前所述，2003年SARS事件之后，中央和地方對醫(yī)療的財政投入像開閘的水庫，瞬間釋放出無數(shù)的資源。而一旦增加投入成為共識，錢怎么花就成了大問題：財政資金支付給誰？由誰主導(dǎo)分配？依據(jù)什么規(guī)則分配？這不是無關(guān)痛癢的政治清談，而是真金白銀的利益。
圍繞即將到來的天量投入，爭論的核心就是新增投入，是該直接進入公立醫(yī)院，還是通過增加醫(yī)保投入補貼給老百姓。前者補貼的是供給端（醫(yī)院），簡稱補供方，也稱為“政府主導(dǎo)派”，后者補貼的是需求端（患者），簡稱“補需方”，也叫做“市場主導(dǎo)派”。
在這兩方的主導(dǎo)下，中國醫(yī)改從一開始，就陷入了一場宛如明朝嘉靖年間“大禮議”般的朝野爭論。
2. 朝野禮儀
無論是補供方還是補需方，背后都有雄厚的勢力支持，掌握醫(yī)改關(guān)鍵話語權(quán)的中央部委，很早就選邊站隊，各自摩拳擦掌。
首先是國家發(fā)改委：作為醫(yī)改方案操刀者，發(fā)改委希望改革盡快成行，盡快交卷，主張爭取更多資源（主要是財政投入和人員編制）傾斜到醫(yī)改中，既希望增加更多設(shè)施設(shè)備投入“補供方”，又希望增加醫(yī)保投入“補需方”，立場搖擺，走中間路線。
其次是衛(wèi)生部（后改組為國家衛(wèi)計委）：作為公立醫(yī)院的代言人，堅定要求“補供方”，力推英國國民健康體制（NHS）的公立醫(yī)院全額供養(yǎng)做法，力主財政包攬公立醫(yī)院所有支出，將公立醫(yī)院完全行政化。這是堅定的“補供方”。
接下來是財政部和人社部：財政部作為改革的買單方，對于“補供方”所導(dǎo)致預(yù)算無底洞保持天然的警惕，堅定支持花錢相對可控的“補需方”方案。而人社部作為“補需方”方案的承接者，希望借助此次改革形成“全民醫(yī)保”，形成對公立醫(yī)院的絕對話語權(quán)，堅定支持“補需方”方案。
最后出場的是物價部門：在中央，物價管理是由國家發(fā)改委的一個司局主管；而在地方層面，物價部門是一個獨立的部門。衛(wèi)生支出無非是政府、患者和醫(yī)保三方買單，而定價權(quán)關(guān)系到后兩者買多少單，所以地位十分重要。
物價部門十分忌諱提高醫(yī)療服務(wù)定價，這將造成直接的政治壓力和民生拷問，所以多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療定價多年維持在低水平不做調(diào)整。面對醫(yī)院的壓力，則是寄希望于財政投入增加，以便轉(zhuǎn)移壓力，甚至順勢降低定價。從本質(zhì)上，同情“補供方”多一些。
在醫(yī)改方案的討論和制定過程中，這些廟堂上的部委，通過各自支持的學(xué)者的研究機構(gòu)，打了一場“代理人戰(zhàn)爭”，口誅筆伐，你來我往，好不熱鬧。
但跟明朝的“大禮議”一樣，如果脫離具體的實踐環(huán)境，議題本身其實無所謂對錯。我們可以用一個簡單的例子說明：如果街邊有一群窮人整日挨餓，政府深感投入不足，準備編列預(yù)算，使這些窮人能夠每天吃上三個饅頭。現(xiàn)在有兩個辦法可以做到：
辦法A：政府出錢建立救濟點，雇人做饅頭，原料、人工、管理都由政府買單，做出饅頭免費或以象征性的價格分給窮人。這就是補貼給供給方。
辦法B：給發(fā)給窮人食品兌換券，每日限兌三個饅頭，讓窮人自己去市場上憑券兌換饅頭，商家拿著兌換券向政府換現(xiàn)金。這就是補貼給需求方。
從表面上看，辦法A和辦法B，都能解決窮人吃不上饅頭的問題，但實際上，無論是“補供方”還是“補需方”，都需要一定的前提或必要條件才能得以實施：
補供方的前提，是高度的行政效率，能夠自我約束，確保錢投給公立醫(yī)院之后，巨大的醫(yī)療官僚體系能夠持續(xù)輸出價廉物美的醫(yī)療服務(wù)。簡單來類比，就是政府出錢辦的饅頭店，既要供應(yīng)充分，也要物美價廉。這么多年的實踐告訴我們，這話聽起來容易，做起來很難。
補需方的思路，則來自于“市場失靈”理論，其本質(zhì)是創(chuàng)造出一個新的內(nèi)部市場，使競爭重新有效，但前提是導(dǎo)致市場失靈的信息優(yōu)勢方（醫(yī)生和醫(yī)院）不再具有優(yōu)勢，否則市場仍將以另外的方式繼續(xù)失靈。簡單來類比，就是盡管給老百姓發(fā)了饅頭錢，但如果饅頭鋪店大欺客，窮人還是吃不上物美價廉的饅頭。
最后，這場醫(yī)改“大禮議”的結(jié)果也和明朝那場大禮議類似，論者云云，往往脫離具體實踐而空談理論，以己之長較彼之短，卻無視自己的弱點。時光荏苒，十七大后新班子到任，高層視醫(yī)改為提升民生的切入點，不再等待。終于，在2009年兩會前，醫(yī)改方案審定成行。
歷史一再證明，在我們這樣一個大一統(tǒng)的國家，如果沒有頂層人物的拍板，任由龐大的行政系統(tǒng)自發(fā)產(chǎn)生結(jié)果，那么出臺的政策往往是部門互相掣肘后的成果。通讀2009年醫(yī)改方案，我們可以看到，文件里最明確的地方，就是花錢，就是投入，但是投入的路徑卻不盡明確，約束性的關(guān)鍵細節(jié)更是欠奉。
2009年醫(yī)改方案發(fā)布后，在國務(wù)院新聞辦公室召開的新聞發(fā)布會上，時任財政部副部長表示，近期三年預(yù)計的8500億元新增投入，三分之二是“補需方”，三分之一是“補供方”。然而，這顯然是財政部良好愿望，具體的投入結(jié)構(gòu)，還需要通過逐年的預(yù)算程序來最終確定。
也就是說，在方案制定階段，“補供方”和“補需方”并沒有通過速戰(zhàn)速決分出勝負，真正的投入方向，還要一個一個項目地去爭奪，雙方由此轉(zhuǎn)入拉鋸戰(zhàn)。
3. 混沌起步
第一次關(guān)鍵的爭奪戰(zhàn)，打響在2009年底。
這場遭遇戰(zhàn)的核心，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入路徑。不同于之前的文字之爭，此時天量的預(yù)算已經(jīng)箭在弦上，只待投入路徑確定，就會源源不斷注入干涸已久的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的賬戶之中。這是一筆巨大的財富，也是無數(shù)人覬覦的對象。
于是一場奇觀出現(xiàn)：2009年前后，全國各地久已無人問津的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，突然開始大規(guī)模增加人員，原來空余的編制被各路關(guān)系的親屬一一填滿。事后看來，還是春江水暖鴨先知，廟堂有廟堂的爭論，基層有基層的智慧，無論“補供方”還是“補需方”誰贏，這些人一定會受益。
用《奇葩說》里一句廣告詞來總結(jié)就是：“你愛行不行，我一路躺贏。”
2009年醫(yī)改的整體邏輯順序是這樣的：上面市縣級的三級和二級醫(yī)療機構(gòu)利益關(guān)系錯綜復(fù)雜，牽動面太大，不好改；下面鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)巨大，編制問題一直沒有落實，歷史欠賬太多，也不好改；中間鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級醫(yī)療機構(gòu)，自然成為改革出發(fā)之地。
所謂“摸著石頭過河”的操作指南，就是從看起來相對簡單的改革做起。
“補供方”和“補需方”都知道，這是一場關(guān)鍵的前哨戰(zhàn)，誰主導(dǎo)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入模式，就在將來的主戰(zhàn)場——市縣大型綜合公立醫(yī)院——占有主導(dǎo)權(quán)。兩派爭奪的焦點，就是2009年醫(yī)改方案中的一句23個字組成的話：“探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行收支兩條線等管理方式”。
所謂“收支兩條線”，其實就是變相意義上的全額財政保障，如果成行，就是完全的“補供方”的方案。
據(jù)說當(dāng)年力主“補需方”的部門曾為刪除這句話做出了巨大努力，爭論一直到文件出臺的最后時刻，最后的結(jié)果是“補供方”有限讓步，同意不刪這句話，但要在“收支兩條線”前面加上“探索”兩字，后面加上了一個“等”字，弱化了政策的指向。
這句23個字組成的話，每一個字背后都是驚心動魄的對決。
中國式紅頭文件里面的哲學(xué)，是一門高深莫測的學(xué)問。這其實是中央帝國的一種傳統(tǒng)：當(dāng)一件政策走向爭論不休無法定案，就在文字上寫的含混不清，留待地方“探索”。但這樣的結(jié)果往往就是，中央等待地方“先行先試”，地方等待中央“頂層設(shè)計”，雙方陷入無休無止的循環(huán)中去。
此時，“安徽模式”橫空出世，打破了雙方的平衡，往“補供方”的天平上，壓上了一枚重重的籌碼。
安徽的醫(yī)改模式簡單來說，就是用“數(shù)人頭算賬”這種極為簡單的方式，來計算出需要投入的資金，然后將資金直接核準撥入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實施事實上的“收支兩條線”，并借此輸出“保工資”（提升到事業(yè)單位平均水平）和“降藥價”（取消藥品加價）兩項成果。
再簡單一點說，就是政府把鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級的醫(yī)療機構(gòu)都花錢“養(yǎng)”了起來，試圖讓老百姓在基層醫(yī)院解決掉大部分的醫(yī)療問題。
安徽雖是中部窮省，但是近40年來不缺“模式”，皖省官場文化擅創(chuàng)新、擅總結(jié)，向上輸送了很多干部。而這次展現(xiàn)出來的魄力和財力，給海里的人送上一記神助攻，一時間“安徽模式”成為新聞聯(lián)播的常客，國務(wù)院也數(shù)次在安徽召開醫(yī)改現(xiàn)場會，高調(diào)在全國推廣“安徽基層綜合醫(yī)改經(jīng)驗”。
于是東部省份就沒有了等待的理由，而西部省份依靠中央輸血，只須復(fù)制粘貼即可，短短一年左右，“安徽模式”席卷全國。“補供方”首戰(zhàn)全勝，數(shù)以千億計的財政投入源源不斷注入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之中，共和國歷史第一次實現(xiàn)了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“包養(yǎng)”。
初戰(zhàn)告捷，“補供方”的倡導(dǎo)者們，處在傳檄而定的興奮之中，在此役中立功的官員們也紛紛順利晉升，而這項失之于簡單的運動式改革的后果，要在兩年之后才充分顯現(xiàn)。
4. 需方反擊
2010年前后，“補供方”在地方高歌猛進，但支持“補需方”的強力部門也沒閑著，他們制定了一系列的反擊方案，在中央層面迅速成行。
首先，全民醫(yī)保迅速兌現(xiàn)。醫(yī)保是“補需方”方案的關(guān)鍵承接者，2009年的職工、居民、農(nóng)民三張醫(yī)保網(wǎng)還有不少漏洞，大量人群游離在醫(yī)保保障之外。從2009年開始，投向醫(yī)保的投入急速增加，成為醫(yī)改投入增長的主要引擎，帶動三類醫(yī)保實現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，以致相當(dāng)部分人群出現(xiàn)了重復(fù)參保。
其次，放開社會資本辦醫(yī)。引進社會資本的“鯰魚”，是推進市場化改革屢試不爽的方法。2010年《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》一文中，甚至出現(xiàn)了“優(yōu)先考慮社會資本”這樣的文字。但總體來說，社會資本辦醫(yī)效果并不理想，一方面是公立醫(yī)院掣肘，另一方面是醫(yī)療亂象較多。
而此時，“補需方”的對手也送上大禮：“補供方”主導(dǎo)的安徽模式，沒運作多少年，就已經(jīng)走到了難以為繼的地步。
政策初衷希望產(chǎn)出“降藥價”和“保工資”，不過降藥價有賴于藥品采購權(quán)高度集中，從原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行采購集中到全省集中招標，基于大家都懂的道理，藥品中標價格越來越高，使基層機構(gòu)僅有的一點價格優(yōu)勢喪失殆盡。而“保工資”則使基層醫(yī)務(wù)工作者重回大鍋飯時代，積極性不足導(dǎo)致基層業(yè)務(wù)量大幅下滑。
例如，一份安徽省肥西縣衛(wèi)生局的2010年的工作總結(jié)中就提到：當(dāng)年全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人數(shù)下降57%之多，而跑掉的病人，大都去了民營醫(yī)院或者合肥市的大醫(yī)院。而在流感肆虐之時，養(yǎng)懶了的社區(qū)醫(yī)生們竟然連感冒都開始拒診，刷新了公眾對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任下限。
被財政養(yǎng)起來的基層醫(yī)療機構(gòu)，并沒有發(fā)揮應(yīng)該有的作用，老百姓用腳投票，涌入大城市的公立醫(yī)院，讓大型三甲醫(yī)院人滿為患。
不過任何決策一旦成為體制的標簽，也就意味著獲得了體制的保護，只能從一個勝利走向另一個“勝利”。盡管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停，“收支兩條線”也最終被安徽省官方于2015年廢止。但至少在2011年的輿論當(dāng)中，安徽仍是全國醫(yī)改的圣地，繼續(xù)接受著其他省市的膜拜，以及模仿。
另一方面，“補需方”其實也未收到預(yù)期的效果。“全民參保”算是最富成效，成為了三年醫(yī)改成績單上最亮麗的一筆，醫(yī)保也借此成長成為醫(yī)療市場上一個極為強勢的監(jiān)管部門，各級醫(yī)保對公立醫(yī)院實施簡單粗暴的預(yù)算約束（有些地區(qū)的醫(yī)保資金支付率低至不足60%）。
而真正富有技術(shù)含量、可以幫助提高醫(yī)療效率的政策，如門診報銷、護理保險、異地報銷、單病種付費、按床日付費等，都進展緩慢，盡管這已經(jīng)是各國醫(yī)保的通行慣例，也早已寫入了黨和政府的工作報告之中。至于“社會辦醫(yī)”和“管辦分開”，更是基于自我革命的邏輯，被體制的惰性巧妙地束之高閣。
整個“十二五”期間，醫(yī)改繼續(xù)沿著之前三年形成的慣性延續(xù)下去，縣級公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革漸次展開，核心內(nèi)容仍然是“增加投入”“降低藥價”“保障工資”三項，結(jié)果仍然是群眾缺乏“獲得感”（新華社評論），看病繼續(xù)“難”，也仍然“貴”。
而需方大增的醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生等投入也效果不彰。作為全世界唯一的“特色”，中國走上了一條供需皆補的道路。按照“補供方”和“補需方”的關(guān)注領(lǐng)域，兩方面的投入都大幅增長，且始終旗鼓相當(dāng)，就像兩股巨大的水流同時注入水池，一冷一熱，最后的結(jié)果是效果互相抵消。
“補供方”暗度陳倉，“補需方”隔靴搔癢，蹉跎中，2011-2015五年過去。
5. 超級醫(yī)院
廟堂的決策在左右互博，江湖上卻是另一番高歌猛進的氣象：一面是大型公立醫(yī)院搞大躍進搶地盤，另一面是莆田系醫(yī)院在野蠻生長。
石應(yīng)康帶領(lǐng)華西醫(yī)院，為全國公立醫(yī)院樹立了一個躍遷樣板，在每個公立醫(yī)院院長心目中，都有一個“華西夢”，其基本邏輯就是：以公立醫(yī)院充裕的現(xiàn)金流，優(yōu)先激勵醫(yī)務(wù)人員、升級醫(yī)療設(shè)施，獲得病人再獲得更多的收入，實現(xiàn)快速滾動發(fā)展，最終成為龐然大物。
當(dāng)年“工業(yè)學(xué)大慶，農(nóng)業(yè)學(xué)大寨”，現(xiàn)在則是“醫(yī)院學(xué)華西”。
于是在石應(yīng)康即將在華西醫(yī)院卸任之際，在另一個人口大省河南，一家大型公立醫(yī)院追隨華西走上了狂飆之路，它的起點始于一位名叫闞全程的副院長履新轉(zhuǎn)正，他主導(dǎo)了華西醫(yī)院的一個完美復(fù)制版本。闞全程所在的醫(yī)院，叫做鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。
鄭大一附院的發(fā)展史，幾乎是華西發(fā)展史的復(fù)刻，簡單來說就是：借助人口大省的病源優(yōu)勢，以引進專家留住本地病人起步，然后提升本地團隊醫(yī)療技術(shù)水平，最后吸引外地病人前來就診，從大變強，走了一條類似于“貿(mào)工技”的臨床學(xué)科建設(shè)之路。
超級醫(yī)院的崛起秘訣，不外乎有三點：
一是給予醫(yī)務(wù)人員高激勵。華西在90年代就對醫(yī)務(wù)工作者實施了內(nèi)部股份制，而鄭大一附院更是開出號稱全國最高的醫(yī)護薪酬，尤其優(yōu)待護士。對于高端醫(yī)學(xué)人才，更是千金求將，一度傳出1000萬聘頂級人才的新聞。
二是大手筆投資醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。華西的醫(yī)療設(shè)備水平在90年以后就開始領(lǐng)跑全國，而鄭大一附院則在不足6年的時間內(nèi)，一口氣配足了高端影像復(fù)合手術(shù)室、手術(shù)機器人等頂尖設(shè)備，并投建新院區(qū)將病床數(shù)量擴充近50%，使醫(yī)院硬件水平足以笑傲全國。
三是以充足病源驅(qū)動醫(yī)學(xué)研究。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極端依賴大量病例的統(tǒng)計研究，有了巨大的診療量，就意味著充足的樣本，以及更多發(fā)現(xiàn)疑難病例的機會，這些都是高質(zhì)量醫(yī)學(xué)研究的富礦。這進一步吸引著醫(yī)學(xué)人才絡(luò)繹而來。
鄭大一附院只用10年不到，就走完了華西20多年走完的路。從一個在省內(nèi)還稍遜頭籌的二流醫(yī)院，一躍成為收入過百億、床位上萬張的“全球最大醫(yī)院”，已經(jīng)超過昔日的偶像華西醫(yī)院30%以上。在醫(yī)療水平方面，鄭大一附院已經(jīng)躋身全國30強醫(yī)院，順利實現(xiàn)了“先做大，再做強”的完美路徑。
不過，有江湖就有大哥，有大哥就有比拼。在締造鄭大一附院奇跡的闞全程卸任后不久，北大國際醫(yī)院、上海國際醫(yī)學(xué)中心、西安國際醫(yī)學(xué)中心等項目紛紛上馬，投資動輒數(shù)十億上百億。做大做強的道路上，新的超級公立醫(yī)院正在不斷刷新人們的想象。
廟堂中的“補供方”和“補需方”激辯之余，驀然發(fā)現(xiàn)，每個地級市都出現(xiàn)了一個“小華西”：醫(yī)療資源被進一步中心化，超級公立醫(yī)院從感冒發(fā)燒到戒煙咨詢無所不為，周邊中小醫(yī)院門可羅雀，基層醫(yī)院進一步空心化，患者擁堵到超級醫(yī)院，進一步加重“看病難、看病貴”。
10年前，收入過10億就可以稱為超大醫(yī)院了，現(xiàn)在年收入沒有個50億，院長參加全國論壇都很難上主席臺。
這是“補供方”和“補需方”所始料未及的。中國的復(fù)雜性在于，廟堂上的人有自己的算盤，江湖中的人也有自己的算盤，政府有算盤，醫(yī)院有算盤，患者有算盤，藥廠有算盤，四個人打麻將，都贏錢是不可能的，摁下葫蘆浮起瓢，總有一方是最終的買單者。
6. 民營困局
2010年前后，“補需方”的在“補供方”的后院點了一把火，推出了一個史無前例地對社會資本友好的文件（《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》）。并在4年以后，又出臺一個《促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展》的文件，將鼓勵社會資本參與醫(yī)療服務(wù)，上升到了產(chǎn)業(yè)政策高度。
不過，廟堂中寄予重望的良性市場參與主體出現(xiàn)得太晚太少，而所謂“莆田系”民營醫(yī)院卻遍地開花。
1998年，打假專家“王海”對備受詬病的性病游醫(yī)展開調(diào)查，揭示了一個令人震驚的事實：幾千家皮膚病“科室承包”的東家，都來自福建深山中的一個小鎮(zhèn)：莆田市東莊鎮(zhèn)。而且頂端的實際控制人，更是可以追溯到屈指可數(shù)的幾個家族，而這幾個家族集團的創(chuàng)始人，據(jù)說還是師出同一個游醫(yī)。
莆田系操盤者們幾乎沒有受過什么高等教育，從醫(yī)學(xué)的角度更是門外漢，而他們卻極其善于利用市場營銷，每一次媒體升級他們都不缺席，從原始的電線桿廣告，到電視廣告，再到搜索引擎，莆田系都堪稱頭號玩家。而高企的獲客成本，就必然意味著，每位到院患者都必須被狠狠地被推高客單價。
無論醫(yī)改城頭的大旗如何變換，莆田系一如既往奉行悶聲發(fā)財?shù)纳饨?jīng)，野蠻擴張如野火燎原。一個被廣為引用的報道是，在莆田（中國）健康產(chǎn)業(yè)總會的成立大會上，大會發(fā)言人宣稱在全國范圍內(nèi)“莆田籍”醫(yī)院已占民營醫(yī)院總數(shù)的80%，提供上百萬就業(yè)機會。
不過每隔幾年，總會有一個玩過頭的莆系醫(yī)院惹出禍事，引起全國范圍對莆系的打殺，使莆系醫(yī)院隱藏的更深。繼“老軍醫(yī)”和“科室承包”模式漸次被玩殘，2016年一名叫作魏則西的年輕大學(xué)生的離世，又使“百度推廣”模式被曝光，也使莆系資本進入新的“潛行周期”。
最新被曝出來的，是參與基因編輯事件的深圳和美婦兒科醫(yī)院，它隸屬于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。
當(dāng)然，莆系不代表所有的民營醫(yī)院，民營醫(yī)院中也不乏武漢亞心、北京和睦家、廈門長庚這樣的優(yōu)秀代表，但他們的發(fā)展，始終受制于“管辦合一”的體制。
在這種體制下，公立醫(yī)院以事業(yè)編制、科研課題、學(xué)術(shù)地位和行政資源等多重體制，綁定了最核心的醫(yī)療資產(chǎn)——優(yōu)秀專家資源。使民營醫(yī)院學(xué)科發(fā)展找不到靈魂人物，長期處于邊緣化狀態(tài)，無法完成政策設(shè)計者所賦予的重望。多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)生，即使待遇提升，也不會考慮跳去民營醫(yī)院。
一方面，真正優(yōu)秀的供給太少，另一方面，大量劣質(zhì)的供給橫行，這就是民營醫(yī)療機構(gòu)的困局，也是整個中國醫(yī)療供給側(cè)的困局。
7. 尾聲
2009年醫(yī)改政策頒布以來近十年，“補供方”和“補需方”的大禮議，催生了從中央到地方汗牛充棟的各種政策文件，卻擋不住體制內(nèi)醫(yī)療資源進一步集中化，也肅不清體制外莆系醫(yī)院野蠻生長，基層醫(yī)院難以為繼，超級醫(yī)院不斷出現(xiàn)，民營醫(yī)療亂象橫生。
超過6萬億政府資金投入過后，“補供方”和“補需方”終于達成了一項共識：醫(yī)改這事，不是光砸錢就可以做成的。
于是，“補供方”和“補需方”中的兩個“補”字已經(jīng)變得不重要。關(guān)鍵是從需方而言，患者應(yīng)該去哪里看病；從供方而言，醫(yī)生應(yīng)該在哪里執(zhí)業(yè)。前一個問題，引發(fā)了一場叫做“分級診療”的制度推進；后一個問題，引發(fā)了一個叫做“多點執(zhí)業(yè)”的政策落實。
這兩個關(guān)鍵詞，分別成為了最近幾年醫(yī)改的最高頻詞匯。
從主張上而言，“分級診療”政策延續(xù)了“補供方”的主張，主要通過行政手段引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，遏制大小公立醫(yī)院苦樂不均的趨勢；而“多點執(zhí)業(yè)”政策則更貼近市場化的“補需方”，希望通過打通醫(yī)生人力資源的流動，破除小型醫(yī)院和民營醫(yī)院的發(fā)展瓶頸。
天堂里的石應(yīng)康如果看到這一幕，也許會莞爾一笑，他在離世前的最后幾年，引入風(fēng)險資本搞了一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品，主打的就是多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)分級診療。究竟是老人當(dāng)時已經(jīng)對華西模式開始反思糾正，還是重新認定了市場力量的重要性，現(xiàn)在已經(jīng)無從知道了。
唯一可以確定的是，“補供方”和“補需方”的拉鋸戰(zhàn)，未來還會延續(xù)。對于普通老百姓來講，誰輸誰贏不重要，我們只希望，那些不必要的拉鋸和彎路，能夠少一點。
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作者簡介：陳曉榮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者，曾在體制內(nèi)從事醫(yī)改工作多年，資深醫(yī)療行業(yè)觀察者，遠川投資特聘醫(yī)療行業(yè)專家。
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