建言 | 滬上三甲院長為公立醫院“沉疴”開出的“猛藥”
日期：2015/6/29
導讀：公立醫院改革序幕全面拉開，而醫院院長面對公立醫院改革文件感覺“渾身束縛”，改革無從下手。滬上向來以勇于嘗試改革而知名，同濟大學附屬東方醫院以藥品集中采購為切入的改革模式，實踐取得了預想中的效果。劉中民院長特別撰文，全面介紹了該院的公立醫院改革模式，對諸多改革舉措進行了深入解讀。
作者|劉中民 職務|同濟大學附屬東方醫院院長編輯|張頌奇
“公立醫院不合理的逐利機制沒徹底破除，群眾的‘看病難、看病貴’問題仍然存在，醫改的路徑、突破口和切入點依然不明確。醫療體制改革到了關鍵節點，既要靠中央、國務院的頂層設計，又要靠地方的大膽實踐。”這是2014年10月，國務院副總理劉延東主持召開全國城市公立醫院改革座談會對當下的公立醫院改革做出的談話。
而在近日，國務院辦公廳向全國印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，其基本目標是破除公立醫院逐利機制。“城市公立醫院改革亟須邁過三道坎，一要讓醫藥分開；二要完善補償機制；三要實施分級診療。”新華社對醫改“沉疴”提出以上三問。這三道坎，是醫改的關鍵環節與重點問題，也是中國公立醫院醫改的三個固疾沉疴，堪稱人盡皆知。
而如何邁過這三道坎？會遇到哪些問題？會帶來何種損失？會獲得何種收益？地方試點的結果如何？是否具備大范圍推廣的可行性? 配合浦東作為全國首個綜合配套改革試驗區，東方醫院從醫藥分開入手，在國內邁出醫改第一步，為緩解大醫院的看病難、看病貴提供可操作性路徑。
而上海市東方醫院是以哪些“強力”的舉措，在當下的醫改實踐中收獲改革成效？作為一種嘗試性探索，先不論其可復制性如何，這種模式或許能給公立醫院改革提供一個與眾不同的視角。院長劉中民特別撰文對該院的改革模式進行了系統性介紹。（本段為編者注）
中國的醫改，不僅要在世界范圍內學習經驗、政策、制度，更應立足中國國情、找準醫改突破口與切入點，力圖以“小切口”博“大格局”。作為一個具有十多年三甲醫院管理經驗的院長，我認為中國醫改可從以下三方面入手：
第一步：回歸藥品、器械的商品屬性，按成本核價。以改革藥耗流通領域為肇始，所有藥品、耗材由政府集中采購，實現醫藥分開，擠掉藥耗流通環節導致的虛高藥價，釋放醫保資金的能量。
第二步：充分尊重醫務人員勞動，收費體現勞動價值。政府將節約下來的醫保資金，用于增大公立醫院投入、降低患者支付，在不增加政府投入的前提下，完善政府對公立醫院及群眾補償的機制。
第三步：建立區域性醫療聯合體，實現分級診療，在醫聯體內統一隸屬、人事、資產、醫保關系，實現群眾健康程度與醫務人員經濟收入的正相關性，形成良性循環。
（一）以“政府集中采購”落實“醫藥分開”，緩解看病貴
目前我國藥品流通領域主要為代理商包銷模式，代理商流通環節鏈條長、環節多、效率低下，成本一元錢的藥，由政府出六元、群眾出四元高價買回，這個基數核算下來，政府、群眾都難以負擔。目前公立醫院15%的藥品加成已經取消，但由代理商包銷模式滋生的藥商與個體醫生之間的利益關聯依然存在。
若想從源頭上對藥價進行控制，可以嘗試政府采購模式。也即是以一省或直轄市為單位，應用大數據系統，由衛生行政主管部門統計轄區內各家醫院一年的藥耗需求，匯總至省（市）級政府采購平臺，利用國家醫保資金，統一招標，帶量采購，指定藥廠訂單式生產，通過物流配送，接著由政府統一購買，免費給到醫院使用。
政府單一渠道采購以后，首先，醫保支付的費用大大降低；其次，患者負擔減小；而藥企也在庫存、回款、市場推廣等方面獲得了便利；政府也將招標定價權也掌握在自己手中。此外，政府統一采購模式同樣適用于支架、鋼板等高值耗材。對于進口藥品、耗材，可由政府出面，向國外藥耗生產商統一進行政府采購。更重要的是，醫院信息系統的建設開發費用也應納入政府采購之列。
（二）利用醫保節余，彌補政府“投入不足”
醫改呼吁增加政府投入，但政府的錢從哪里來？醫療行業采用政府集中采購，可以在政府不增加資金投入的基礎上，獲得政府增大投入的結果。
根據某省的實際實踐結果證明，相比代理商包銷模式，初步預算，政府采購模式可以節約2/3的醫保費用，政府不但沒有加大投入，原來由政府支出醫保基金中的2/3就可以被釋放、節約出來，實際上等于變相增加了政府投入。
節約下來資金，可以用作減免病人藥品、耗材的自費部分、提高公立醫院醫護人員的技術勞務費用、護理費、投入醫院基建、大型器械采購、統一開發各醫院信息化系統、補貼未中標生產企業的遣散費或停工費用等……
以上海市東方醫院為例。2012年，上海市東方醫院南院開業，院方僅選擇了一家具有資質的藥品供應商（國藥）簽約，委托醫藥公司選擇大廠家，對質量好、性價比高的藥品、耗材進行談判,并負責醫院藥品的采購供應、統一配送，包括藥品到各藥房、病區的物流工作。
通過單一貨源供應，所有藥品、耗材進入醫院只有一個入口通道，規范了藥品結構合理化、提高了藥品質量安全。最重要的是，此舉最大限度地割斷醫生與醫藥代表之間的利益鏈，減少醫生用藥的選擇空間。實際上，醫藥分開的成敗就在于：能否把流通環節的臟水擠干，只有完全擠干醫生與藥商之間的回扣“臟水”，誘導消費、過度醫療的現象才能徹底消失。
另一方面，藥品批量采購，使供應商獲得低價與廠家談判的話語權。醫院趁機改革績效分配體制，使病人用藥更加合理，避免多吃藥，濫用藥現象，這種做法大大減少了醫院的用藥數量。
為了體現單一采購模式給病人帶來的優惠，從2015年6月開始，東方醫院南院對部分病人實行價格優惠政策。至今，東方南院在未享受政府“托底”政策待遇前提下，開業兩年多即創上海郊區“新三甲”醫院門診量、手術量最高值，并有效降低醫保總量及均次醫保量，藥耗集中采購模式取得成效。
這一模式也推廣至有95年辦院歷史的東方醫院本部，全國有三百余家醫院前來考察取經。另一方面，為了擴大市場份額，國藥正在把醫藥分管、集中采購的模式向楊浦區中心醫院、五官科醫院、以及上海其他5+3醫院進行推廣。
可見，在單家醫院采取單一采購模式，可謂一石四鳥：醫院節省支出、病人減免費用、醫生規范治療、醫院學科建設得以增強 。將東方南院的案例提升并放大至醫療行業，就是政府集中采購模式。
（三）以“區域性醫聯體”實現“分級診療”：緩解“看病難”
一言以蔽之，中國社會整體的“看病難”源自群眾個體看病“太容易”。任何社會，優質醫療都是稀缺資源。患者手中持有一卡通，等于擁有全部看病選擇權、只要患者有時間，即可無限增加看病次數、降低醫療行業整體服務效率。因此，微觀個體看病選擇權越多，宏觀層面看病難的現象就會越加劇。
可行的辦法是：取消全市范圍內一卡通，建立區域性醫聯體，在醫聯體內部縱向整合三、二、一級醫院，通過群眾與單一區域性醫聯體簽約，將群眾固定在醫聯體內看病，醫聯體之間建立會診制度，同時保證群眾有選擇醫聯體的充分權利。真正意義上的區域性醫聯體，必須是隸屬關系、資產關系、人事關系、醫保支付統一共享。
首先，隸屬關系。設立醫聯體集團總院長，由總院長擔任法人代表，實行一體化行政管理。由于醫聯體內部行政管理一體化，上下級醫院之間轉診暢通，患者看病更加方便，時間節約、成本降低，醫療資源配置日趨合理。
但目前的困境是，幾十年的計劃經濟和行政管理模式，使我國的醫療服務體系和醫療資源配置以多種財政、多頭行政為特色，缺乏統一規劃。從短期看，醫聯體的組建不得不依靠政府部門的積極主動推動。政府部門對醫院的權威性，影響力、行動能力和決心決定醫聯體的可行性。沒有政府的介入和推動，依靠醫療機構的自覺主動，構建一個分級醫療、結構化就醫的服務體系，基本上是不現實的。
其次，資產關系。醫聯體內部的資產關系由醫聯體集團負責，應該實行財務會計委派制度，對國有資產統一管理、分配、保值增值，提高國有資產使用效益和運營質量。通過統籌布局學科建設，醫聯體內不重復設置重點學科與特色專科，二級及以下醫院不重復配置大型檢驗和檢查設備，同一醫聯體內建立區域內相對獨立大型的體檢中心、檢查檢驗、影像病理中心等，作為對不同級別醫院所有臨床科室的支撐。如此，醫聯體內各醫療機構的總體運營成本即可降低。
再次，人事關系。凡同一醫聯體內的醫生，自然登記為多點執業，醫生在醫聯體內部自由流動，醫療行為合法化。醫聯體內的所有培訓、下派、援外指標由醫聯體統一分配，不同醫院醫生的身份、待遇、進修、福利基本一致。只有這樣，才可以真正實現醫療衛生資源下沉和醫療衛生工作重心下移。
最后，醫保支付。成立區域性醫聯體的目的，是實現健康產出最大化。因此，醫保總額統一共享、結余存留成為醫聯體的本質屬性。
各醫聯體的年度醫保預付額度可依據群眾簽約率加GDP增長指數進行確定，通過制定醫保總額在集團內部統一調配使用、結余存留、作為獎勵等政策性激勵，使醫療從業者的切身利益與群眾健康程度呈現正相關性。不同醫聯體之間的競爭指數，由群眾的簽約率來呈現。簽約的群眾越多，醫聯體競爭力越大，如果群眾對所在區域的醫聯體不滿意，可在次年選擇其他醫聯體簽約。
醫聯體的就醫模式，已經在新加坡、香港等國家和地區運行多年，2015年，北京、武漢、鄭州、西安等城市醫院也將相繼推出。
因此，我建議，上海可以充分發揮首創精神，通過大膽探索醫改舉措，開展以市為單位的醫改試點工作，以區域突破實現全局創新，形成可復制的經驗和做法，在全國范圍內推廣。
信息來源：醫策
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