重慶出臺(tái)醫(yī)保支付方式：采取「雙控」和「三不原則」
日期：2015/7/3
關(guān)于貫徹醫(yī)保藥品采取“雙控”和“三不原則”的處理辦法
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、北部新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心、萬盛經(jīng)開區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局，成鐵重慶社保部，各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)國家發(fā)改委《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》精神，按照市政府要求，為確保患者用藥不受影響，國家藥品價(jià)格放開后，對(duì)我市藥品價(jià)格采取“三不原則”，即“采購價(jià)不能超過企業(yè)在重慶藥品交易所的掛牌價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)政策加成后的售出價(jià)不能超過原政府定價(jià)；醫(yī)保基金不能支付超過原政府定價(jià)”。
根據(jù)“三不原則”，從2015年6月1日起，對(duì)我市醫(yī)保藥品采取“掛牌價(jià)格”和“政府定價(jià)”雙控措施對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保基金支付。為做好相關(guān)工作，現(xiàn)就有關(guān)問題處理通知如下：
一、 適用范圍
1．險(xiǎn)種：醫(yī)保（職工、居民）、工傷、生育。
2．機(jī)構(gòu)類別：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）、藥店。
3．費(fèi)用類別：普通門診、特病門診、住院的醫(yī)保結(jié)算（含待遇封鎖），不包括異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷 。
二、 雙控實(shí)現(xiàn)方法
根據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)零售價(jià)和重慶市物價(jià)局《關(guān)于進(jìn)一步完善藥品價(jià)格管理規(guī)范藥品價(jià)格行為的通知》（渝價(jià)〔2006〕490號(hào)）計(jì)算各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)藥品采購價(jià)，通過采購價(jià)與掛牌價(jià)、政府定價(jià)比較，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金控制支付。
（一）有關(guān)名詞說明
1.零售價(jià)： 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)的價(jià)格
2.采購價(jià)（成交價(jià)）：定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)價(jià)
3.掛牌價(jià)：藥品在重慶藥品交易所的掛牌價(jià)
4.政府定價(jià)：物價(jià)部門的藥品定價(jià)
（二）計(jì)算方法
1．雙控計(jì)算方法
見附件。
2．加成計(jì)算方法
雙控計(jì)算方法中涉及的藥品加成的算法如下：
加成＝零售價(jià)-零售價(jià)/（1+加成比例）= 零售價(jià) – 采購價(jià)
加成比例分兩大類機(jī)構(gòu)類型確定（根據(jù)渝價(jià)〔2006〕490號(hào)文件規(guī)定，下述內(nèi)容中“單價(jià)”即為“采購價(jià)”）：
（1）縣級(jí)以下（一級(jí)）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)按照渝價(jià)﹝2006﹞490號(hào)第一大點(diǎn)的第3小點(diǎn)算法進(jìn)行加成計(jì)算，即單價(jià)10元內(nèi)的最高加價(jià)率為30%；單價(jià)10.01元至100元的最高加價(jià)率為25%；單價(jià)100.01元到300元的最高加價(jià)率為20%；單價(jià)300.01元到500元的最高加價(jià)率為15%；單價(jià)超過500元的最高加價(jià)額不超過75元。
按以上原則，通過零售價(jià)計(jì)算采購價(jià)為（價(jià)格單位為元）：
零售價(jià)≤13元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+30%）；
13元＜零售價(jià)≤125元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+25%）；
125元＜零售價(jià)≤360元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+20%）；
360元＜零售價(jià)≤575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+15%）；
零售價(jià)＞575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)-75。
（2）縣級(jí)以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照渝價(jià)﹝2006﹞490號(hào)第一大點(diǎn)的第2小點(diǎn)算法進(jìn)行加成計(jì)算，即單價(jià)最高加價(jià)率不超過15%；超過500元的最高加價(jià)額不超過75元。
按以上原則，通過零售價(jià)計(jì)算采購價(jià)為（價(jià)格單位為元）：
零售價(jià)≤575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)/（1+15%）；
零售價(jià)＞575元時(shí)，采購價(jià)=零售價(jià)-75。
零差率公立醫(yī)院以零售價(jià)作為采購價(jià)。
三、相關(guān)問題處理
（一）無掛牌價(jià)的處理
掛牌價(jià)由重慶藥品交易所提供，重慶藥品交易所不能提供的，暫按照2014年以來定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的最高結(jié)算價(jià)格作為限價(jià)控制。
（二）藥品超標(biāo)扣除的費(fèi)用在實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（掛賬處理）承擔(dān)，病人不承擔(dān)。
（三）系統(tǒng)中對(duì)零差率醫(yī)院的判斷
“維護(hù)藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)”兩個(gè)標(biāo)志中任有其一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是零差率醫(yī)院。
（四）系統(tǒng)對(duì)費(fèi)用結(jié)算單、處方明細(xì)、就診信息等項(xiàng)目（包括查詢和打印）增加“藥品超限扣款”。
（五）單病種（包括精神病單病種、居民醫(yī)保耐藥結(jié)核病申請(qǐng)限額結(jié)算時(shí)）為定額（限額）方式結(jié)算，其藥品不做限價(jià)處理。
（六）6月1日-6月30日發(fā)生的數(shù)據(jù)根據(jù)“雙控”措施由信息系統(tǒng)統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)清理控制。
（七）對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，不同醫(yī)院等級(jí)都按同一規(guī)則處理。
四、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接口及HIS銜接
（一）醫(yī)保接口按限價(jià)算法計(jì)算出定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)超標(biāo)扣除金額，通過“結(jié)算交易（代碼為05）”和“預(yù)結(jié)算交易（代碼為06）”中輸出使用“單病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支”字段返回給醫(yī)院his系統(tǒng)，這是作為費(fèi)用結(jié)算結(jié)果的一部分，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)必須使用。
醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保接口交易返回的對(duì)應(yīng)參數(shù)保存和向參保病人顯示、打印結(jié)算結(jié)果和對(duì)應(yīng)項(xiàng)目。
（二）“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種墊支”項(xiàng)目金額不為零時(shí)，發(fā)票打印時(shí)須有 “定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種墊支”項(xiàng)目及金額。
（三）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)更新藥品目錄，醫(yī)保統(tǒng)一原藥品目錄中的“批發(fā)價(jià)”，“標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格”兩個(gè)字段，對(duì)應(yīng)內(nèi)涵變更為“掛牌價(jià)”、“政府定價(jià)”。東軟接口的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)通過前置機(jī)視圖進(jìn)行調(diào)用更新；萬達(dá)、銀海接口的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是通過調(diào)用統(tǒng)一接口相關(guān)交易進(jìn)行下載更新。
（四）HIS系統(tǒng)通過調(diào)用“添加處方明細(xì)交易（代碼為04）”返回的輸出參數(shù)中的藥品項(xiàng)目等級(jí)為甲、乙類的自費(fèi)金額即為藥品超標(biāo)扣除金額。
五、相關(guān)要求
（一）請(qǐng)各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議管理所屬范圍將相關(guān)內(nèi)容通知到各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，同時(shí)，通過集中座談方式聽取收集各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“雙控”、“三不原則”過程中出現(xiàn)的問題，于7月10日下班前報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)保工傷生育待遇處（同時(shí)報(bào)紙質(zhì)和電子件，紙質(zhì)件傳真至88622924，電子件通過局內(nèi)網(wǎng)郵箱發(fā)醫(yī)保待遇科張俊）。
（二）請(qǐng)各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好本次藥品價(jià)格醫(yī)保基金支付“雙控” 、“三不原則”措施有關(guān)宣傳解釋工作，指導(dǎo)各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保相關(guān)結(jié)算工作，不得將超標(biāo)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁參保人。
（三）各區(qū)縣（自治縣）在“雙控” 、“三不原則”措施執(zhí)行過程中遇有重大情況請(qǐng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)局反饋，并采取相應(yīng)措施。
市社會(huì)保險(xiǎn)局聯(lián)系人及聯(lián)系方式：
信息系統(tǒng)聯(lián)系人： 李 毅 88622862
藥品價(jià)格控制聯(lián)系人：余朝前 88622956
結(jié)算聯(lián)系人：楊永彪 88622920，88622924（傳真）
2015年7月1日
附件
（1）非零差率醫(yī)院：
以零售價(jià)/（1+加成比例）作為醫(yī)院藥品采購價(jià)
（2）零差率醫(yī)院：
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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